Gestione delle masse surrenaliche: nuove linee guida ESE-ENSAT e implicazioni cliniche

L’incidenza delle masse surrenaliche è aumentata di circa 10 volte negli ultimi due decenni, a causa del loro riscontro incidentale durante esami radiologici eseguiti per altre indicazioni cliniche. «Si stima che fino al 5-7% degli adulti presenti una massa surrenalica, con rischio direttamente proporzionale all’età (Bancos I, et al. J Clin Endocrinol Metab 2021). La stragrande maggioranza delle masse surrenaliche è benigna. Tuttavia, si possono osservare forme maligne e ipersecernenti, rispettivamente nel 2-10% e nel 30-60% dei casi» (Ebbehoj A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2020)», afferma Vittoria Ramunno, UOC Endocrinologia e Diabetologia, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. «È pertanto obbligatorio valutarne le caratteristiche radiologiche sospette e l’eventuale ipersecrezione ormonale»

«L’European Society of Endocrinology (ESE) e l’European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) hanno recentemente aggiornato le precedenti linee guida (LG) del 2016 per la gestione degli incidentalomi surrenalici, al fine di standardizzare e semplificare l’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti con masse surrenaliche» (Fassnacht M, et al. Eur J Endocrinol 2016; Fassnacht M, et al. Eur J Endocrinol 2023), prosegue l’esperta.

«È stato di recente pubblicato uno studio retrospettivo in pazienti adulti con masse surrenaliche – condotto all’Adrenal Tumour Service del Queen Elizabeth Hospital di Birmingham, UK, tra gennaio 1998 e dicembre 2022» (Suntornlohanakul O, et al. Eur J Endocrinol 2024), riporta Ramunno. «Lo studio ha avuto l’obiettivo primario di valutare le caratteristiche demografiche, cliniche e radiologiche, l’eventuale ipersecrezione ormonale e l’iter diagnostico-terapeutico prima e dopo la revisione delle LG ESE-ENSAT in un'ampia coorte di pazienti con masse surrenaliche», osserva la specialista. «L’obiettivo secondario era quello di determinare i migliori fattori predittivi clinici e radiologici di malignità delle masse surrenaliche».

«Le strategie di gestione sono state discusse nell’ambito di un gruppo multi-disciplinare esperto in patologie surrenaliche», riferisce la specialista. «Le valutazioni dei potenziali cambiamenti nell’iter diagnostico-terapeutico sono state svolte in tre successivi periodi: 1998-2007 (primo periodo), 2008-2015 (secondo periodo) e 2016-2022 (terzo periodo)», continua l’esperta. «Gli intervalli di tempo sono stati determinati dall'introduzione nel 2008 delle cartelle cliniche elettroniche e dalla pubblicazione nel 2016 delle prime LG ESE-ENSAT. Per l’analisi finale sono stati considerati solo il secondo e il terzo periodo, a causa del numero limitato di pazienti e della mancanza di cartelle cliniche elettroniche durante il primo periodo».

Questi i risultati. «Sono stati considerati 1397 pazienti, di cui 21 nel primo periodo, 386 nel secondo e 990 nel terzo, con le seguenti modalità di presentazione. Riscontro incidentale: 63.7%; a seguito di esami radiologici eseguiti per follow-up o stadiazione di tumori: 10%; per segni o sintomi suggestivi di ipersecrezione ormonale: 9.8%», riporta Ramunno. «Alla diagnosi l'età mediana era di 60 anni (range 49-70) e la maggior parte erano donne (55.7%). I pazienti indirizzati durante il terzo periodo erano più anziani rispetto ai periodi precedenti (mediana 60 vs 58 anni, P = 0.02)», continua l’esperta. «Dopo work-up standardizzato, nelle masse unilaterali la diagnosi più frequente è stata di adenoma corticosurrenalico (ACA, 56%), seguita da feocromocitoma (12.7%), carcinoma corticosurrenalico (ACC, 10.6%), metastasi (5.7%), altre masse benigne (3.9%), mielolipoma (3.6%), altri tumori maligni (1.1%) e iperplasia surrenalica macro-nodulare bilaterale (PBMAH, 0.5%). Tra le masse bilaterali, i riscontri più comuni sono stati ACA (60.3%), feocromocitoma (13.2%) e metastasi (9.3%)», riferisce Ramunno.

Queste le caratteristiche radiologiche. «Diametro mediano: 2.9 cm (range 1.9–4.7). Masse ≥ 4 cm: in 428 pazienti (30.6%); nel 95.5% dei casi di ACC, nel 76.9% di altri tumori maligni e nel 40.5% di metastasi. Masse bilaterali: 204 pazienti (14.6%). Masse unilaterali: soprattutto se di piccole dimensioni, riscontrate più frequentemente a sinistra (52.3%), probabilmente per la maggiore difficoltà di visualizzare il surrene destro. Lesioni maligne (primitive o metastatiche): bilaterali in circa il 25% dei casi neoplastici. Densità: > 20 HU o eterogenea nel 94.4% degli ACC, nel 94.7% delle metastasi e nel 100% di altri tumori maligni; tutti i feocromocitomi presentavano HU > 10», riferisce Ramunno.

Queste le caratteristiche ormonali: «In totale: non secernenti 47.1%, mild autonomous cortisol secretion (MACS) 26.9%, eccesso di catecolamine 8.2%», prosegue l’esperta. «Nei pazienti con sintomi suggestivi di ipersecrezione ormonale: sindrome di Cushing (CS) 40.1%, feocromocitoma 22.6%, eccesso di steroidi misti 14.6%. Considerando solo gli ACA: 50.9% non funzionanti, 32.1% MACS, 9.8% aldosteronomi, 4.4% CS surrenalica. Pazienti con ACC: non secernenti 14.2%; nei restanti casi il pattern ormonale più frequente era il CS (22.3%), seguito da secrezione mista di steroidi (21%), MACS (7.4%) ed eccesso isolato di androgeni surrenalici (6.1%)», riporta l’esperta.

Riguardo alle differenze di genere, riferisce Ramunno, «i pazienti con MACS erano prevalentemente donne in post-menopausa (90.3%, età > 50 anni), mentre i pazienti con CS erano sempre per lo più donne, ma più giovani (67.7%, età < 50 anni)», osserva la specialista.

«Non è chiaro il motivo alla base di tale maggiore prevalenza del sesso femminile: i possibili fattori includono una stimolazione prolungata da parte dell’LH sulla corteccia surrenalica durante la menopausa nel MACS e la presenza di vie di segnale di estrogeni/progesterone nei CS», prosegue l’esperta.

«Vi è stata mancata soppressione al test con 1 mg desametasone nel 14% dei pazienti con mielolipoma», riporta Ramunno. «Ciò potrebbe essere dovuto a falsi positivi al test di soppressione o alla presenza di componenti corticali nella massa o alla coesistenza di due differenti tumori adiacenti, che appaiono all’imaging come massa singola. Sulla base di tali risultati, gli autori suggeriscono di eseguire almeno una volta il test di screening con 1 mg desametasone in tutti i pazienti con mielolipoma».

Le scelte gestionali dopo prima valutazione standardizzata e discussione multi-disciplinare sono state: «Follow-up: 56.6%; surrenectomia: 32.2%, unilaterale 30% e bilaterale 2.2%; altri trattamenti: 3.2%; dimessi dall’Adrenal Tumour Service senza necessità di ulteriori valutazioni: 8%», riporta la specialista.

Variazioni delle scelte tra il secondo e il terzo periodo, «Surrenectomie: diminuite dal 40.5% al 27.7% (P < 0.001); pazienti dimessi dal servizio: aumentati dal 2.3% al 10.3% (P < 0.001); tra i 427 pazienti con patologia surrenalica benigna non secernente (mielolipomi, ACA e altre masse benigne): calo di pazienti con necessità di follow-up dall’89.6% al 70.2% o di surrenectomia dal 6.1% al 4.5% e aumento del numero di dimessi dal servizio dal 4.4% al 25.3% (P complessivo < 0.001)», riferisce Ramunno.

Riguardo alla diagnosi finale, «nei 314 pazienti che erano stati inviati per massa indeterminata, dopo valutazione standardizzata sono stati diagnosticati ACA nel 47.8% dei casi, ACC nel 9.4%, feocromocitoma nel 9.4%, altra massa benigna nel 5.7%, metastasi nel 5.7%, mielolipoma nel 2.1% e altro tumore maligno nell’1.8%», prosegue Ramunno.

«I fattori predittivi per distinguere le masse surrenaliche maligne (ACC, metastasi e altri tumori maligni) dalle lesioni benigne (ACA, mielolipomi, feocromocitomi, PBMAH e altre masse benigne)» riferisce la specialista, sono stati: «HU > 20 e/o densità eterogenea (OR 28.40, IC 95% 5.87-137.56); eccesso di androgeni/ipersecrezione di steroidi misti (OR 27.67, IC 95% 4.05-189.00); rilevamento durante la stadiazione o il follow-up di altre neoplasie (OR 11.34, IC 95% 3.32-38.70); dimensioni ≥ 4 cm (OR 6.11, IC 95% 2.22-16.86); sesso maschile (OR 3.06, IC 95% 1.12-8.34)».

«Lo studio ha fornito un’analisi completa delle caratteristiche demografiche, cliniche, ormonali e radiologiche, nonché della gestione iniziale e della diagnosi finale di un'ampia coorte di pazienti con masse surrenaliche seguiti per quasi 25 anni, esaminando i potenziali cambiamenti registrati prima e dopo l'implementazione delle LG ESE ENSAT 2016. Inoltre, sono stati analizzati possibili predittori di malignità delle masse surrenaliche», commenta Ramunno. «I punti di forza di questo studio includono l'elevatissimo numero di pazienti sottoposti a un iter diagnostico standardizzato, la gestione multi-disciplinare della patologia e il follow-up longitudinale a lungo termine», continua l’esperta. «Fra i limiti occorre segnalare il disegno retrospettivo; inoltre, trattandosi di un centro di riferimento di terzo livello, probabilmente c’è stato un bias di sovra-stima riguardo alla prevalenza di masse maligne, il che rende i risultati non generalizzabili».

«Per la prima volta, è stato dimostrato che l'implementazione delle LG ESE-ENSAT ha avuto un impatto clinico rilevante, riducendo le visite di follow-up e gli interventi chirurgici non necessari e aumentando il tasso di dimissioni per pazienti con masse surrenaliche benigne non funzionanti, con riduzione dei costi sanitari», osserva la specialista. «Secondo le LG, infatti, i pazienti con masse omogenee < 4 cm e HU ≤ 10 non necessitano di ulteriori esami di imaging e di follow-up, se non hanno documentata ipersecrezione ormonale. L'impatto sull'assistenza clinica dell'aggiornamento delle LG ESE-ENSAT nel 2023 dovrà essere affrontato da studi futuri», conclude Ramunno.

Eur J Endocrinol 2024, 191: 481-90. doi: 10.1093/ejendo/lvae131.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39425921/