La malnutrizione nell'adulto: cause, conseguenze e trattamenti

La malnutrizione, che affligge fino alla metà degli adulti con malattie croniche (Cederholm T, et al. N Engl J Med 2024), è causata da uno squilibrio tra crescita e degradazione dei tessuti corporei e delle riserve di nutrienti, che induce perdita di massa muscolare e massa d’organo.

«L’infiammazione cronica di basso grado che caratterizza le principali malattie croniche degenerative e proliferative, un’alimentazione inadeguata e uno stile di vita sedentario portano nel tempo all’ipercatabolismo del tessuto muscolare scheletrico, con perdita di forza e di massa muscolare (sarcopenia) e conseguente aumentato rischio di cadute e fratture», affermano Isanna Murro e Giovanni De Pergola, Centro di Nutrizione Clinica per la ricerca e la cura dell’Obesità e delle Malattie del Metabolismo, Istituto nazionale di Gastroenterologia, IRCCS “Saverio de Bellis”, Castellana Grotte (BA). «Inoltre, la riduzione della quantità di proteine disponibili è responsabile della ridotta efficienza del sistema immunitario, con rischio più elevato di infezioni», osservano gli esperti.

«Dal punto di vista patogenetico», specificano Murro e De Pergola, «sono stati riconosciuti tre modelli che integrano le possibili cause: 1) malnutrizione legata a patologie in assenza di infiammazione: il ridotto apporto o assorbimento di nutrienti dovuto a patologie dell’apparato gastro-intestinale è la condizione che più tipicamente si associa a questa forma (es. disfagia, sindrome dell’intestino corto). In questi pazienti c’è una riduzione dell’attività fisica spontanea e una modifica dell’assetto metabolico, con decremento del dispendio energetico a riposo e riduzione della frequenza cardiaca e della temperatura corporea. In questo caso, il grasso corporeo rappresenta la principale fonte di energia per i tessuti, mentre la massa muscolare scheletrica subisce una deplezione per garantire l’apporto di aminoacidi e proteine indispensabili per il turn-over proteico giornaliero. 2) malnutrizione legata a patologie in presenza di un substrato infiammatorio: vi è un dispendio energetico con riduzione dell’introito calorico e clinicamente si presenta con aumento della frequenza cardiaca e della temperatura corporea. La deplezione della massa muscolare avviene al fine di garantire un substrato energetico per la produzione di glucosio e per la produzione di proteine infiammatorie di fase acuta», osservano gli esperti. Nel contesto di malattie legate all’infiammazione, come le patologie neoplastiche, il turn-over proteico non è regolato dalla richiesta di nutrienti, ma si protrae fin quando sono disponibili sufficienti quantità di substrati energetici e proteici. 3) malnutrizione legata a inadeguata assunzione di nutrienti: è responsabile anche del deficit di micro-nutrienti, come vitamine del gruppo B, e di acidi grassi essenziali, fondamentali per il corretto funzionamento cellulare».

«Il rischio di malnutrizione è più elevato negli anziani con patologie croniche multiple, che vivono in case di cura o hanno una lunga degenza in ospedale», osservano gli esperti. «Lo screening nutrizionale si avvale anche di questionari specifici per i pazienti ospedalizzati, che possono essere somministrati entro le prime 48 ore dall’inizio della degenza: Nutritional Risk Screening 2002 Tool, Malnutrition Universal Screening Tool, Short Nutritional Assessment Questionnaire e Malnutrition Screening Tool», proseguono Murro e De Pergola. «Per stimare il rischio di malnutrizione negli anziani è più adatto il Mini Nutritional Assessment-Short Form», riferiscono gli specialisti. «Purtroppo, l’ICD-11 manca tuttora di criteri diagnostici per definire questa patologia nell’adulto».

«Dal punto di vista ematochimico, per comprendere lo stato nutrizionale del paziente e la causa della malnutrizione devono essere valutati: pre-albumina, albumina, IGF-1, emoglobina, glicemia, colesterolo, creatininemia, elettroliti, parametri di funzione epatica, proteine di fase acuta», proseguono Murro e De Pergola. «Nei pazienti con malnutrizione legata all’infiammazione, i livelli di colesterolemia sono ridotti mentre risultano elevate le concentrazioni di proteina C-reattiva (PCR). La PCR può identificare soggetti con infiammazione cronica di basso grado, responsabile di una lenta e continua deplezione tissutale, aggravata dalla ridotta risposta agli interventi nutrizionali mirati», riferiscono gli specialisti. «In tutti i soggetti con malnutrizione la ridotta concentrazione di IGF-1 riflette la scarsa attività anabolica, mentre la creatininemia, in pazienti con normale funzionalità renale, riflette la quantità di massa muscolare».

«In questi pazienti risulta fondamentale anche la valutazione della funzionalità tiroidea: nei pazienti con malnutrizione la sindrome da ridotta concentrazione di T3 ha il fine di ridurre il dispendio energetico a riposo e di per sé è predittiva del rischio di mortalità (Müller NA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2023)», osservano gli esperti. «L’insieme di questi parametri, associati a una buona raccolta anamnestica che rifletta la storia medica, nutrizionale, sociale e psicologica, è fondamentale per selezionare il trattamento più idoneo», proseguono Murro e De Pergola.

Questi i principi di trattamento. Riguardo l’apporto di calorie, «in condizione non critica: in generale il dispendio energetico è ridotto, pertanto, qualora fosse possibile impostare una regolare alimentazione orale, è consigliabile somministrare 25-30 kcal/kg/die, in relazione al grado di allettamento (Wong A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2022)», osservano gli esperti. «In condizione critica: le linee guida raccomandano un introito di 18-20 kcal/kg/die, pari al 70-75% del fabbisogno energetico giornaliero, in particolare nella prima fase del trattamento (Wunderle C, et al. Clin Nutr 2023)», proseguono Murro e De Pergola.

Circa la quota proteica, «l’introito consigliato varia in base all’età e allo stato di salute: nei giovani in buono stato di salute generale è consigliato un apporto proteico di 0.8 g/kg di peso ideale; negli anziani l’apporto proteico consigliato è di 1.2 g/kg/die; nelle patologie acute e nel periodo post-operatorio l’apporto sale a 1.2-1.5 g/kg/die; negli ustionati o nel politrauma, 1.5-2 g/kg/die; nella disfunzione epatica o renale l’introito proteico deve essere ridotto», riferiscono gli specialisti.

«Per raggiungere il fabbisogno richiesto, è possibile utilizzare supplementi nutrizionali, contenenti in media 200-300 kcal e 10-20 g di proteine per 100 mL di prodotto (Wong A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2022)», commentano Murro e De Pergola. «Gli studi NOURISH (Deutz NE, et al. Clin Nutr 2016) ed EFFORT (Ma Y, et al. Int J Nurs Stud 2021) hanno dimostrato l’effetto positivo della supplementazione nutrizionale nei pazienti con malnutrizione», osservano gli esperti.

«In particolare, lo studio NOURISH, condotto su 600 pazienti con diverse patologie, ha mostrato che il rischio di mortalità si è quasi dimezzato nei pazienti la cui alimentazione è stata fortificata impiegando supplementi con apporto di 350 kcal e 20 g di proteine, addizionati con vitamina D e acido idrossi-metilbutirrato (Deutz NE, et al. Clin Nutr 2016)», proseguono Murro e De Pergola.

«La nutrizione enterale o parenterale deve essere impiegata qualora le condizioni cliniche del paziente non consentano l’alimentazione orale», continuano gli esperti. «L’alimentazione enterale prevede l’introduzione di un sondino, che raggiunge direttamente lo stomaco o l’intestino tenue. Attraverso questa metodica si somministrano 500 mL di bolo alimentare in maniera intermittente», proseguono Murro e De Pergola. «La somministrazione lenta e continua di nutrienti all’inizio della terapia ha mostrato il miglioramento nella prevenzione delle complicanze metaboliche e gastro-intestinali. Questa metodica, tuttavia, deve essere ridotta o interrotta qualora subentrino nausea o vomito, per il rischio di polmonite ab ingestis», commentano.

«Dal punto di vista metabolico, le principali complicanze legate all’alimentazione enterale sono iperglicemia, squilibrio idro-elettrolitico e in alcuni casi sindrome da rialimentazione», osservano gli esperti. «La nutrizione parenterale viene riservata ai pazienti che non sono in grado di alimentarsi autonomamente o che hanno esaurito la funzionalità del sistema gastro-intestinale», proseguono Murro e De Pergola. «Viene predisposto un accesso centrale o periferico, a seconda della durata prevista del trattamento, attraverso il quale vengono forniti tutti i nutrienti in forma monomerica: glucosio 125-200 g/die; acidi grassi essenziali 200 g/settimana, in forma di emulsione di acido oleico; aminoacidi in relazione alle condizioni cliniche del paziente: in presenza di ipercatabolismo associato a infiammazione, 0.15-0.20 g/kg/die mentre in assenza di ipercatabolismo, l’apporto sarà pari a 0.10-0.15 g/kg/die; è necessario supplementare vitamine idro- e lipo-solubili e sali minerali», riferiscono gli specialisti.

«La sindrome da rialimentazione si può verificare nei pazienti con malnutrizione severa all’inizio della terapia nutrizionale», commentano Murro e De Pergola. «L’aumento rapido della glicemia comporta l’aumento del rilascio di insulina, che richiama dal circolo fosfato, potassio e magnesio, con conseguente carenza ematica di questi ioni», osservano gli esperti. «Questa condizione può portare allo sviluppo di edema e insufficienza cardio-respiratoria. È fondamentale, pertanto, monitorare i pazienti malnutriti in fase di rialimentazione, aumentando gradualmente l’apporto energetico e idrico ogni 4-7 giorni e correggendo i livelli di fosfato e degli altri elettroliti», riferiscono gli specialisti.

«Un carico eccessivo di glucosio può causare un deficit acuto dei livelli di tiamina, con conseguente degenerazione talamica indotta da disfunzione mitocondriale e accumulo di piruvato e lattato nelle cellule neuronali (Mrowicka M, et al. Biosci Rep 2023)», commentano Murro e De Pergola.

«I pazienti a rischio di malnutrizione calorico-proteica sono soggetti fragili, che richiedono una gestione multidisciplinare sin dall’esordio della malattia», osservano gli esperti. «Riconoscere il rischio di malnutrizione e adottare le corrette strategie per prevenirla riduce in maniera significativa la mortalità. Pertanto, è fondamentale inquadrare il paziente con metodiche di screening validate, per garantire un buon esito sia negli ospedalizzati che nei residenti nelle case di cura», concludono Murro e De Pergola.

N Engl J Med 2024, 391: 155-65. doi: 10.1056/NEJMra2212159.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38986059/