L’alleanza ospedale-territorio riduce i ricoveri impropri dovute alle acutizzazioni dello scompenso cardiaco: l’esperienza dell’ASL di Nuoro

Negli ultimi anni, il numero di pazienti cronici in Italia ha raggiunto cifre preoccupanti, con una stima attuale di circa 22 milioni di individui affetti da patologie croniche¹, di cui circa 1 milione che convive con scompenso cardiaco, la causa principale di ospedalizzazione nelle persone di età superiore ai 65 anni². Altro fattore da considerare riguarda l’accessibilità dei sistemi sanitari, purtroppo anche strettamente correlata alla morfologia del nostro territorio. L’Italia, infatti, ha una struttura diversificata e presenta numerose aree interne. Chi abita queste zone si trova ad affrontare ulteriori difficoltà nell'accesso ai servizi sanitari; molti comuni, infatti, hanno presidi sanitari distanti, e questo rende ancora più complicato per i pazienti ricevere cure tempestive. La stessa stima della fragilità di un paziente dovrebbe prendere in considerazione anche gli aspetti sfavorevoli relativi a orografia e viabilità del territorio di residenza.

Questo scenario rappresenta indubbiamente una sfida significativa per il sistema sanitario, soprattutto per continuare a garantire equità nell’assistenza medica laddove la medicina territoriale mostra segni di indebolimento.

Per affrontare efficacemente le nuove sfide sanitarie diventa quindi cruciale trasformare l'approccio da reattivo a proattivo, intercettando precocemente le esacerbazioni della patologia rendendo così possibile un intervento tempestivo.

Questa riflessione è stata al centro dell’attenzione dell’ASL di Nuoro, un ente sanitario che opera su un vasto territorio di 3.934 km² e comprende 52 comuni, molti dei quali con meno di 2.000 abitanti.

Il Dott. Pisano, Direttore Cardiologia HSF e Direttore Dipartimento Area Medica dell’ASL di Nuoro, <<Viste le necessità di cura dei nostri assistiti, la particolare conformazione del nostro territorio e la scarsità di presidi di prossimità abbiamo optato per un’attività di monitoraggio domiciliare che i pazienti, seppur molto anziani, potessero svolgere in autonomia. In base alla gravità della patologia abbiamo fornito ai pazienti kit con diversi medical device che potessero misurare alcuni parametri vitali in grado di restituirci un quadro fedele dello stato di salute degli assistiti>>

Una delle chiavi del successo dell’ASL di Nuoro è stata la creazione di un modello di gestione multidisciplinare abilitato dalla telemedicina. Oltre a cardiologi, ospedalieri e territoriali, la direzione sanitaria ha coinvolto anche l’ingegneria clinica, che ha quindi partecipato alla co-creazione di un nuovo Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) che ha integrato attività di telemonitoraggio domiciliare con le attività di cura già previste da linee guida.

Pisano << Abbiamo previsto tre diverse tipologie di Kit. Nel caso di pazienti più complessi il kit prevedeva bilancia, sfigmomanometro, saturimetro, glucometro, termometro e ECG a 3 derivazioni. Con l’indicazione di effettuare un ECG della durata di 30 secondi una volta a settimana.>>

Chi si occupa del monitoraggio dei parametri vitali raccolti?

I parametri raccolti durante l’attività di telemonitoraggio confluivano nella piattaforma di telemedicina utilizzata dalla centrale operativa dell’ASL di Nuoro. La centrale operativa stessa è stata strutturata e realizzata proprio per il progetto di telemonitoraggio dei pazienti con scompenso cardiaco. Il telemonitoraggio non ha quindi implicato un rapporto diretto e costante tra paziente e medico curante, ma il monitoraggio dei parametri vitali era demandato agli operatori della centrale. In genere la centrali operative sono strutturate in base alla numerosità e complessità degli assistiti da seguire. In primis è la tecnologia a filtrare i red flag generati dagli scostamenti dei parametri vitali dalle soglie standard, che sono stabilite dai clinici all’interno dei piani di monitoraggio definibili in base alla fenotipizzazione del paziente. Successivamente è il cd. operatore laico opportunamente formato che prende in carico gli allarmi e li gestisce. In un secondo tempo è il case manager - generalmente un infermiere – a gestire quelli più complessi, solo in casi di necessità è previsto la valutazione del clinico.

I risultati ottenuti dall’ASL di Nuoro sono impressionanti: “Dall’implementazione del programma, sono stati arruolati oltre 500 pazienti. Tra i risultati più significativi, vi è stata una riduzione del 44% dei ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco e una diminuzione delle ri-ospedalizzazioni a 30 giorni, che sono passate da 7 nel 2022 a 3 nel 2023. Inoltre, si è registrata una riduzione della mortalità intraospedaliera, scesa da 33 a 21 decessi nello stesso periodo. Questi risultati hanno comportato anche un risparmio economico significativo, stimato in 418.000 euro all’anno, oltre a una grande soddisfazione da parte dei pazienti coinvolti.”

Tutto questo è stato facilitato dal lavoro svolto da ARES Sardegna, che ha coordinato le attività per la definizione dei dispositivi medici, i processi logistici e la progettazione tecnica

dell’integrazione fra cartella clinica cardiologica e la piattaforma di telemedicina fornite da CGM Telemedicine, SOF e Ebit – Gruppo Esaote.

L’esperienza dell’ASL di Nuoro rappresenta un modello virtuoso e soprattutto replicabile per la gestione dello scompenso cardiaco, dimostra inoltre come l’integrazione della tecnologia e un approccio multidisciplinare possano migliorare significativamente gli outcome di cura, alleggerendo al contempo la pressione sui presidi ospedalieri.

Va tenuto conto che il paradigma assistenziale utilizzato sinora non è più confacente ad un sistema che deve affrontare un carico di pazienti cronici sempre più elevato, e che per questo motivo e per scarsità di risorse, è sempre meno efficace nell’intercettare la parte iniziale del continuum delle patologie; non solo dello scompenso cardiaco, che se non trattato correttamente permette l’evoluzione in senso negativo della sindrome clinica con le conseguenze note: overcrowding in PS, congestione dei reparti generalistici, formazione dei red blockers con presenza di una rilevante quota di pazienti anziani comorbidi che sviluppano problematiche non tanto cliniche quanto socioassistenziali.

In un contesto sanitario in continua evoluzione, è fondamentale continuare a investire in soluzioni innovative che possano garantire un accesso tempestivo ed efficace alle cure per i pazienti cronici, intercettando i primi segni di un deterioramento clinico e contemporaneamente, promuovendo percorsi preventivi e di screening nel territorio che permettano di trattare la fase preclinica delle patologie più prevalenti che sono la principale causa di criticità e instabilità del sistema sanitario La sfida per il futuro sarà proprio quella di estendere e adattare modelli vincenti come quello dell’ASL di Nuoro ad altre realtà territoriali e ad altre patologie, così da continuare a garantire a tutti i cittadini il diritto a una salute di qualità.

1 https://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/aziende-e-regioni/2023-12-19/xxi-rapporto-politiche-cronicita-nel-labirinto-cura-sono-24-mln-italiani-malattia-cronica-o-rara-e-85-mln-caregiver-104553.php?uuid=AFIvOT7B
2 https://direnl.dire.it/odm/anno/2023/ottobre/26/?news=N04