Aggiornamenti 2023 sulle linee guida ETA per la gestione del nodulo tiroideo

Alla fine dello scorso anno, l’European Thyroid Association ha rilasciato una edizione aggiornata delle proprie linee guida (LG) sulla gestione del nodulo tiroideo. «Il documento, piuttosto agile (22 pagine in totale, con una tabella riassuntiva delle raccomandazioni), riprende, aggiorna e sintetizza anche contenuti specifici di altre LG più “settoriali” pubblicate negli scorsi anni» spiega Giorgio Grani, del Dipartimento di Medicina Traslazionale e di Precisione, Sapienza Università di Roma. Queste sono le novità in sintesi.

• Meno ago-aspirati. «Il nuovo documento» afferma Grani «rafforza un approccio conservativo alle indicazioni alla citologia per ago-aspirato dei noduli tiroidei (Russ G, et al. Eur Thyroid J 2017). Infatti, le soglie dimensionali per suggerire l’analisi rimangono così definite: a) EU-TIRADS 5: > 10 mm; b) EU-TIRADS 4: > 15 mm; c) EU-TIRADS 3: > 20 mm. Il pannello di esperti rifocalizza con precisione una serie di “modificatori clinici” che possono rimodulare la scelta, oltre al solo aspetto dimensionale e alla classe di rischio ecografico: 1) la lunga storia di noduli tiroidei morfo-volumetricamente stabili, l’attesa di vita limitata, la presenza di comorbilità rilevanti suggeriscono di evitare l’agoaspirato; 2) a parità di sospetto ecografico, l’età più giovane, il sesso maschile, la pregressa irradiazione, la presenza di sintomi, la captazione del fluorodesossi-glucosio alla PET, la forte familiarità per carcinoma differenziato della tiroide (> 2 parenti affetti) rafforzano l’indicazione all’agoaspirato. La presenza di livelli patologici di calcitonina plasmatica si conferma come indicazione all’ago-aspirato, sia per l’esecuzione di esame citologico che per la determinazione della calcitonina sul liquido di lavaggio.
• Focus sui trattamenti conservativi in alternativa alla chirurgia. «Per la gestione dei noduli tiroidei sintomatici benigni viene presentata un’ampia gamma di trattamenti conservativi e mini-invasivi in alternativa alla chirurgia (radioiodio, alcolizzazione e termo-ablazione)» prosegue lo specialista. «Nello specifico, il clinico viene invitato a considerare: a) per il gozzo multi-nodulare normo-funzionante il potenziale ruolo della terapia radiometabolica; b) per il nodulo interamente o prevalentemente cistico l’alcolizzazione come trattamento di prima scelta; c) per i noduli solidi sintomatici i trattamenti termo-ablativi in alternativa alla chirurgia (Papini E, et al. Eur Thyroid J 2020). Viene ribadito che è necessaria la conferma di benignità citologica in almeno due prelievi, con l’eccezione dei noduli EU-TIRADS 2, per i quali una sola citologia è sufficiente».
• Il follow-up a lungo termine. «Il pannello di esperti» chiarisce Grani «suggerisce di ridurre frequenza e intensità dei controlli clinici ed ecografici per i noduli tiroidei a basso sospetto di malignità (ecograficamente o citologicamente benigni): a) per i noduli non sottoposti a citologia tiroidea e classificati come EUTIRADS-2 o EUTIRADS-3, viene suggerito un controllo a distanza di 3-5 anni (se > 1 cm), con la proposta di non intraprendere monitoraggio “sistematico” per noduli < 1 cm; b) anche per i noduli con citologia benigna, classificati come EUTIRADS-3 o EUTIRADS-4, è suggerito un controllo a distanza di 3-5 anni. Peraltro, persiste l’indicazione a effettuare/ripetere l’esame citologico per tutti i noduli che presentano significativa crescita o comparsa di caratteri ecografici di sospetto. Queste raccomandazioni sono state emesse all’unanimità dal panel, pur riconoscendo che la qualità delle evidenze attuali è limitata ad alcuni studi retrospettivi».
• Presenza sempre maggiore dei test molecolari (ma con criterio). Come già suggerito (Paschke R, et al. Eur Thyroid J 2017), «le nuove LG consigliano il test molecolare, se esiste la possibilità di eseguirlo, per i noduli a citologia indeterminata ad alto rischio (Bethesda IV; TIR3B) e per quelli a basso rischio (Bethesda III; TIR3A) confermati in un secondo prelievo citologico» aggiunge Grani. «Un nuovo spazio viene riservato al test molecolare anche in caso di citologia ripetutamente non diagnostica. L’entusiasmo per questa modalità di analisi è smorzato da tre principali difficoltà: 1) i test molecolari sono scarsamente accessibili in Europa, dove spesso vengono utilizzati piccoli pannelli sviluppati localmente; 2) anche per i pannelli commerciali statunitensi, sono scarsi e con risultati discordanti gli studi di validazione post marketing, indipendenti e real-world; 3) la stima sul numero di chirurgie potenzialmente evitate si basa sull’assunto (non corretto) che in assenza dell’esame molecolare tutti i pazienti sarebbero inviati a intervento».

• Conclusione. «Le nuove LG si propongono di ottenere una gestione razionale e appropriata del gran numero di noduli tiroidei che ci troviamo di fronte» afferma lo specialista. «Nel riconoscere la limitatezza delle nostre conoscenze in un gran numero di settori “in espansione”, ci ricordano che nessun set di raccomandazioni può sostituire il giudizio clinico del medico e che numerosi fattori devono essere presi in considerazione nelle scelte. In generale, tuttavia, ci spingono a un uso appropriato di tempo e risorse, suggerendo di tagliare il numero di citologie e controlli clinici “inutili” e di investire quanto “risparmiato” nella gestione dei noduli più complessi dal punto di vista diagnostico» conclude Grani.

Eur Thyroid J 2023, 12: e230067. doi: 10.1530/ETJ-23-0067
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37358008/