Scompenso cardiaco, polipillola migliora aderenza e ottimizzazione della terapia

Lo scompenso cardiaco interessa circa 80.000 italiani ogni anno, con una prevalenza intorno al 10% negli over 65 e fino al 20% negli over 80. Le attuali linee guida raccomandano la cosiddetta terapia "a quattro pilastri” – inibitori del recettore dell'angiotensina e della neprilisina (ARNI), beta-bloccanti, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA) e inibitori del SGLT2 (gliflozine). Tuttavia, solo una minoranza dei pazienti riesce a riceverla in modo completo.

In questo contesto si inserisce lo studio (POLY-HF) dell’University of Texas Southwestern Medical Center, pubblicato di recente su Nature Medicine. I ricercatori hanno valutato una strategia di semplificazione terapeutica per favorire un accesso più rapido e completo alle cure. Ne parliamo con Giuseppe Limongelli, professore ordinario di Cardiologia all'Università della Campania "Luigi Vanvitelli" e direttore del Centro di coordinamento Malattie Rare della Regione Campania.

Quali sono oggi le principali sfide nella gestione e nella diagnosi dello scompenso cardiaco?

La sfida più importante oggi non è solo trattarlo, ma comprenderne la causa. Lo scompenso cardiaco rappresenta infatti il punto di arrivo di numerose patologie cardiovascolari e sistemiche, prima tra tutte l'amiloidosi cardiaca, molte delle quali richiedono trattamenti specifici. Oggi disponiamo di strumenti diagnostici estremamente avanzati – dall'ecocardiografia alla risonanza magnetica cardiaca, fino alla genetica e alla medicina nucleare – che consentono di identificare forme un tempo considerate idiopatiche.

Cosa bisogna fare per arrivare alla diagnosi precoce?

Sviluppare una vera e propria "cultura del sospetto" per riconoscere i sintomi in tempi rapidi. È poi cruciale utilizzare in maniera tempestiva biomarcatori come i peptidi natriuretici e indirizzare quanto prima il paziente verso i centri specialistici. Una diagnosi eziologica corretta incide significativamente sulla prognosi, soprattutto nelle cardiomiopatie genetiche e nell'amiloidosi cardiaca.

Oggi disponiamo di farmaci molto efficaci. Perché tanti pazienti continuano a non ricevere una terapia ottimale?

Innanzitutto, molti arrivano all'attenzione dello specialista quando la malattia è già in fase avanzata. Esistono poi criticità organizzative, con tempi lunghi per le visite di controllo e difficoltà nell'ottimizzazione della terapia. Infine, vi è il problema dell'aderenza. Lo scompenso cardiaco interessa soprattutto gli anziani, affetti da numerose comorbidità e che assumono molti farmaci ogni giorno. Ridurre la complessità terapeutica rappresenta quindi una priorità tanto quanto sviluppare nuovi farmaci.

Quanto è importante distinguere tra le diverse forme di insufficienza cardiaca?

È fondamentale, perché ogni forma presenta meccanismi fisiopatologici differenti e richiede strategie terapeutiche specifiche.

Distinguiamo almeno tre grandi fenotipi: a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), lievemente ridotta (HFmrEF) e preservata (HFpEF). Si tratta di un parametro che valuta la percentuale di sangue espulsa dal cuore a ogni contrazione.

Nella HFrEF la quadrupla terapia (o "a quattro pilastri") ha dimostrato di ridurre significativamente la mortalità. Nelle forme a frazione di eiezione preservata, invece, il trattamento è più complesso e si basa soprattutto sul controllo delle comorbidità, anche se di recente gli inibitori SGLT2 hanno dimostrato benefici importanti.

Lo studio POLY-HF ha coinvolto 212 pazienti con un'età media di 54 anni, confrontando una strategia basata su una polipillola (contenente beta-bloccante, MRA e inibitore del SGLT2, con ACE-inibitore o ARNI assunti separatamente) con la terapia standard. I risultati sembrano essere molto incoraggianti. Ce ne parla? Quanto ritiene solidi i dati disponibili? 

Il lavoro rappresenta una delle novità più interessanti degli ultimi anni nel campo dello scompenso cardiaco, perché propone un nuovo modo di erogare la terapia raccomandata dalle linee guida.

La polipillola ha determinato un incremento della frazione di eiezione del 3,3%, insieme a una riduzione delle ospedalizzazioni e degli accessi in pronto soccorso. Non solo, questa strategia ha favorito un miglioramento della qualità di vita, l’aderenza terapeutica (79% contro 54%) e un’ottimizzazione della terapia (97% contro 78%).

Tuttavia, saranno necessari ulteriori studi di conferma randomizzati con campioni più ampi e follow up più lungo, oltre a dati di real life, per confermare i risultati ottenuti.

Qual è la novità del POLY-HF?

Le polipillole sono utilizzate da tempo nella prevenzione cardiovascolare, soprattutto associando antipertensivi, statine e antiaggreganti. Nel POLY-HF l’applicazione di questo concetto allo scompenso cardiaco permette di integrare farmaci fondamentali della terapia moderna. Non si tratta solo di ridurre il numero di compresse, ma del fatto che i pazienti non riescono a riceverla completamente. POLY-HF affronta proprio questo “implementation gap”.

L’assenza di ARNI nella polipillola rappresenta un limite?

Non per forza. Da un lato, la sua presenza potrebbe ulteriormente semplificare la terapia. Dall’altro, mantenerlo separato consente una maggiore flessibilità, soprattutto durante la fase iniziale di titolazione. In questo modo si può adattare il trattamento alla pressione arteriosa, alla funzione renale e alla tollerabilità del singolo paziente.

Quanto conta iniziare precocemente tutti i trattamenti raccomandati?

Conta moltissimo. Le linee guida più recenti sottolineano come non sia più opportuno introdurre i farmaci nell’arco di molti mesi. Oggi sappiamo che il beneficio clinico compare già poco dopo l’inizio della terapia. Per questo, iniziare quanto prima tutti i pilastri terapeutici, anche a basse dosi, e poi ottimizzarli progressivamente rappresenta forse la strategia più efficace.

Questa strategia potrebbe trovare spazio anche nel Servizio Sanitario Nazionale?

Credo di sì, ma serviranno ulteriori studi clinici, valutazioni regolatorie e un interesse industriale nello sviluppo di formulazioni dedicate. Inoltre, sarà fondamentale organizzare percorsi assistenziali che consentano una rapida ottimizzazione della terapia.

I pazienti che potrebbero trarne il maggiore beneficio sono gli anziani, i soggetti con pluripatologie e chi assume numerosi farmaci ogni giorno. In queste categorie la semplificazione terapeutica potrebbe migliorare l'aderenza, ridurre le ri-ospedalizzazioni e, di conseguenza, diminuire anche i costi sanitari.

Alessandra Romano