Trattamenti chirurgici riparativi: microfratture, ancora utili?

Le microfratture rappresentano una tecnica di stimolazione midollare tecnicamente semplice, economica e poco invasiva, storicamente utilizzata per il trattamento di lesioni condrali focali, in particolare del ginocchio, in pazienti giovani o di mezza età, con lesioni contenute, sintomatiche, in assenza di artrosi diffusa, malallineamento non corretto e instabilità. Il principio biologico consiste nella perforazione controllata dell’osso subcondrale, con fuoriuscita di sangue midollare, cellule mesenchimali e fattori di crescita, che formano un coagulo riparativo a livello della lesione. Tuttavia, il tessuto che ne deriva è prevalentemente fibrocartilagineo, ricco di collagene di tipo I, che non riproduce pienamente le proprietà biomeccaniche della cartilagine ialina nativa. Per questo motivo, pur potendo determinare un miglioramento clinico nel breve termine, le microfratture mostrano spesso una progressiva perdita di efficacia nel medio-lungo periodo, soprattutto in lesioni più ampie, pazienti più anziani, soggetti sportivi ad alto carico o contesti degenerativi [1]. 

La letteratura recente ha confermato questa visione: le microfratture non sono più considerate gold standard universale, ma una procedura con indicazioni ristrette. In questo contesto si inserisce il ruolo dell’augmentation con ortobiologici e scaffold: PRP, concentrati midollari, cellule mesenchimali, acido ialuronico, membrane collageniche o biomateriali tridimensionali mirano a migliorare la qualità del coagulo, aumentare la cellularità, stabilizzare il difetto e orientare la differenziazione condrogenica. Tuttavia, le evidenze restano eterogenee: revisioni sistematiche sulle microfratture associate ad adiuvanti biologici hanno concluso che tali strategie sembrano sicure, ma che la qualità degli studi e la variabilità dei protocolli non consentono ancora conclusioni definitive [2].

Alla luce delle evidenze attuali, il dibattito non dovrebbe concentrarsi sul considerare le microfratture una tecnica ormai superata, quanto piuttosto sul definirne con maggiore precisione il corretto ambito di applicazione. Esse possono ancora rappresentare un’opzione valida nelle lesioni condrali di piccole dimensioni, ben contenute e in pazienti selezionati, oppure costituire una base biologica da integrare con scaffold e ortobiologici. Al contrario, nelle lesioni più estese o degenerative, le sole microfratture appaiono progressivamente meno competitive rispetto a strategie rigenerative più avanzate e strutturalmente orientate alla ricostituzione di un tessuto cartilagineo di qualità superiore.

Figura 1. Tecnica artroscopica delle microfratture.

1) Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop Relat Res. 2001 Oct;(391 Suppl):S362-9. doi: 10.1097/00003086-200110001-00033. PMID: 11603719.

2) Mithoefer K, McAdams T, Williams RJ, Kreuz PC, Mandelbaum BR. Clinical efficacy of the microfracture technique for articular cartilage repair in the knee: an evidence-based systematic analysis. Am J Sports Med. 2009 Oct;37(10):2053-63. doi: 10.1177/0363546508328414. Epub 2009 Feb 26. PMID: 19251676.

3) Boffa A, Previtali D, Altamura SA, Zaffagnini S, Candrian C, Filardo G. Platelet-Rich Plasma Augmentation to Microfracture Provides a Limited Benefit for the Treatment of Cartilage Lesions: A Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020 Apr 21;8(4):2325967120910504. doi: 10.1177/2325967120910504

Lorenzo Zanasi¹, Angelo Boffa¹, Alessandro Di Martino²

1 Clinica Ortopedica e Traumatologica 2, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna.

2 Clinica Ortopedica e Traumatologica 2 e Applied and Translational Research (ATR) center, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna