Tromboembolia venosa, anticoagulanti a confronto sul rischio emorragico. I risultati

Apixaban si è dimostrato significativamente superiore a rivaroxaban nella riduzione del rischio di sanguinamento clinicamente rilevante nel trattamento della tromboembolia venosa acuta. Lo dimostra il trial randomizzato COBRRA, pubblicato sul New England Journal of Medicine.

La tromboembolia venosa (TEV) rimane una delle principali cause di mortalità a livello globale, con un'incidenza in crescita legata a cambiamenti demografici e a nuovi fattori di rischio emergenti. La TEV rappresenta la terza causa di morte cardiovascolare a livello mondiale, con un'incidenza annuale che varia tra 0,75 e 2,69 casi per 1.000 abitanti nelle popolazioni occidentali, destinata a crescere con l'invecchiamento demografico. Circa il 20% dei pazienti muore entro un anno dall'evento, e un terzo dei casi di trombosi venosa profonda evolve verso la sindrome post-trombotica.

Lo studio ha confrontato apixaban e rivaroxaban, i due anticoagulanti orali diretti più utilizzati nel trattamento della TEV acuta, in un trial internazionale prospettico, randomizzato, in aperto con endpoint in cieco. Sono stati arruolati 2.760 pazienti con embolia polmonare sintomatica acuta o trombosi venosa profonda prossimale, provenienti da Canada, Australia e Irlanda, assegnati in rapporto 1:1 ai due trattamenti per 3 mesi. I dosaggi rispecchiavano la pratica clinica standard: apixaban 10 mg due volte al giorno per 7 giorni, seguito da 5 mg due volte al giorno; rivaroxaban 15 mg due volte al giorno per 21 giorni, seguito da 20 mg una volta al giorno.

La mortalità per qualsiasi causa è stata dell'0,1% nel gruppo apixaban e dello 0,3% nel gruppo rivaroxaban, senza differenze statisticamente significative nella ricorrenza tromboembolica.

Il sanguinamento clinicamente rilevante (maggiore o non maggiore ma clinicamente significativo) si è verificato nel 3,3% dei pazienti in trattamento con apixaban rispetto al 7,1% con rivaroxaban, con una riduzione del rischio relativo del 54%. Il vantaggio di apixaban è risultato consistente sia per i sanguinamenti maggiori (0,4% vs 2,4%) sia per i sanguinamenti non maggiori (2,9% vs 4,9%).

I risultati sciolgono un'incertezza di lunga data nella pratica quotidiana. "Questo trial fornisce la prima evidenza da un confronto randomizzato testa a testa per guidare i clinici nella scelta tra i due anticoagulanti più prescritti nella TEV acuta", ha dichiarato la dott.ssa Lisa K. Moores dell'Uniformed Services University of Health Sciences, prima autrice dello studio.
Una possibile spiegazione farmacodinamica del vantaggio osservato risiede nelle differenze di dosaggio: la fase iniziale ad alto dosaggio più prolungata del rivaroxaban, con somministrazione monogiornaliera che può generare maggiori picchi e troughs nelle concentrazioni plasmatiche, potrebbe essere responsabile del rischio emorragico in eccesso.

La prima autrice dello studio ha osservato come, dopo la presentazione dei dati al Congresso ISTH nel luglio 2025, ha osservato come lo studio stia già avendo un impatto nella pratica clinica: "Gli schemi prescrittivi hanno già iniziato a cambiare, con un utilizzo preferenziale di apixaban quando possibile. È solo questione di tempo prima che questo cambiamento diventi pressoché completo."

Il co-autore Marc Rodger, dell'Università McGill di Montreal, ha definito il trial "un esempio dell'impatto potente della ricerca clinica nel rispondere a domande che contano davvero per i pazienti."

Per i clinici che gestiscono TEV acuta, lo studio offre quindi un’evidenza pratica per orientare la scelta tra i due DOAC più utilizzati: "Questi risultati dovrebbero rivalutare le attuali linee guida. Nel tromboembolismo venoso acuto, la scelta dell'anticoagulante non è più un'incognita. Apixaban è un'opzione di prima linea più sicura rispetto a rivaroxaban per minimizzare il rischio di sanguinamento senza compromettere la prevenzione della trombosi ricorrente", ha concluso Moores, in un editoriale di accompagnamento.