Oncologia, le cinque leve per integrare ospedale e territorio. Il documento Cipomo-Fnomceo

In Italia oltre 3,7 milioni di persone vivono dopo una diagnosi di tumore e ogni anno si registrano circa 390.000 nuovi casi. In questo contesto, l’organizzazione dei percorsi assistenziali rappresenta una delle principali criticità per i pazienti, spesso costretti a ripetuti accessi agli hub ospedalieri, passaggi tra servizi non sempre coordinati e follow-up non uniformi.

Per affrontare queste criticità è stato presentato il documento “Transizione Ospedale–Territorio in Oncologia”, elaborato dal gruppo di lavoro CIPOMO–FNOMCeO e condiviso con FIMMG e SUMAI, presentato durante il 30° Congresso nazionale CIPOMO, che si conclude oggi a Roma.

Il testo individua cinque leve operative per rafforzare l’integrazione tra ospedale e servizi territoriali e rendere più strutturati i percorsi assistenziali per i pazienti oncologici. Il documento sarà ora condiviso con Agenas e Ministero della Salute, con l’obiettivo di tradurre queste indicazioni in indirizzi operativi per le Reti oncologiche regionali.

“La transizione ospedale-territorio in oncologia è un processo cruciale per garantire continuità assistenziale e migliore qualità di vita, anche alla luce della cronicizzazione di molte malattie tumorali e della riduzione dei posti letto ospedalieri”, ha spiegato Paolo Tralongo, presidente CIPOMO.

Secondo Filippo Anelli, presidente FNOMCeO, accompagnare il paziente oncologico lungo tutto il percorso di cura richiede una forte integrazione tra ospedale e servizi territoriali, dai medici di medicina generale alle Case della Comunità fino all’Assistenza domiciliare integrata (ADI).

Il documento propone cinque scelte organizzative principali. La prima riguarda la governance unica delle Reti oncologiche regionali, con una cabina di regia responsabile dell’intero percorso assistenziale e del monitoraggio degli esiti. La seconda prevede PDTA vincolanti, formalmente adottati in tutti i setting assistenziali.

Un terzo elemento è l’integrazione del medico di medicina generale, con accesso alla cartella clinica oncologica unica e un ruolo attivo nel follow-up dei pazienti e nella gestione delle problematiche minori. Il quarto riguarda l’introduzione della figura dell’oncologo “transmurale”, che operi sia in ospedale sia nei servizi territoriali, come Case e Ospedali di Comunità.

La quinta leva riguarda la definizione di Care plan per la lungovivenza oncologica, con piani strutturati per follow-up, prevenzione, gestione degli effetti tardivi delle terapie e servizi di supporto.

Tra gli elementi ritenuti abilitanti viene indicata la cartella clinica interoperabile integrata nel Fascicolo sanitario elettronico, considerata essenziale per garantire continuità informativa tra i diversi livelli di assistenza.

Il documento richiama anche l’importanza di monitorare gli esiti attraverso indicatori di processo e risultato, comprese le misure riportate dai pazienti (PROMs e PREMs) e il controllo dei tempi di attesa.

Tra i benefici attesi dall’integrazione ospedale-territorio vi è anche la riduzione degli spostamenti dei pazienti. Un modello territoriale sperimentato a Piacenza tra il 2017 e il 2022, che ha coinvolto 2.132 pazienti, ha consentito di evitare 1,97 milioni di chilometri di spostamenti, con una riduzione stimata di 241 tonnellate di CO₂.

Secondo gli estensori del documento, l’estensione di modelli analoghi a livello nazionale potrebbe ridurre gli spostamenti di oltre 70 milioni di chilometri all’anno, con benefici in termini di tempo per i pazienti, costi indiretti e impatto ambientale.