Double level osteotomy

L’osteotomia doppio livello (Double Level Osteotomy, DLO) rappresenta un’evoluzione delle strategie di riallineamento dell’arto inferiore. Tale procedura è indicata in caso di severa deformità, più frequentemente riscontrata sul piano coronale, ma talvolta anche sul piano sagittale o assiale. Non di rado si constata come la deformità in varo o valgo abbia spesso un contributo osseo bifocale. Nelle forme più severe, una correzione eseguita su un solo segmento rischierebbe di determinare una ipercorrezione di quel livello, lasciando invece invariata la deformità del segmento non trattato. Tale condizione si traduce in un’alterazione a carico dell’anatomia e della cinematica del ginocchio con risultati spesso brevi e insoddisfacenti.

La procedura di DLO, distribuendo la correzione tra femore e tibia, consente al chirurgo di ottenere numerosi vantaggi, a fronte di un intervento inizialmente più impegnativo. Uno dei benefici principali è la possibilità di preservare l’obliquità fisiologica della rima articolare (Joint Line Obliquity, JLO), ovvero l’inclinazione dell’articolazione del ginocchio rispetto al piano del terreno che in condizioni fisiologiche non supera i 5°. Questo fattore mette a riparo l’articolazione da eccessive forze di taglio che in fase di carico comporterebbero un’accelerata usura cartilaginea e perciò un fallimento precoce. Poter ricorrere a piccole correzioni espone a minor rischio di sviluppare complicanze intraoperatorie come fratture della cerniera e/o ritardi di consolidazione che possono ritardare e allungare la fase di recupero. Una ripartizione della correzione su due livelli riduce inoltre il rischio di provocare alterazioni iatrogene come dismetrie, variazioni dell’altezza rotulea che si verificherebbero in caso di correzione singola.

L’associazione preferita dagli autori è l’apertura mediale tibiale (MOW-HTO) insieme ad un’osteotomia di chiusura laterale femorale (LCW-DFO) per il trattamento del ginocchio varo e una chiusura mediale sia tibiale (MCW-HTO) che femorale (MCW-DFO) per la correzione del ginocchio valgo. I criteri per una corretta indicazione sono ampiamente affrontati nel Consensus dell’ESSKA per il trattamento del ginocchio varo artrosico degenerativo1 a cui rimandiamo il lettore per un approfondimento personale. L’esame cardine per una corretta analisi della deformità e successivo planning è la radiografia del bacino con arti inferiori in carico a rotule frontali. Di norma quando l’asse di Mikulicz, o asse meccanico dell’arto inferiore, passa appena tangente o al di fuori dell’articolazione del ginocchio è già opportuno considerare l’indicazione a una DLO. La presenza di una deformità bifocale, un valore di JLO postoperatorio >5°, un cuneo (di sottrazione o addizione) di altezza >15 mm sono tutti elementi che rendono preferibile evitare una correzione a singolo livello e orientarsi invece verso una DLO. Recenti studi mostrano un tasso di sopravvivenza molto elevato (93%) delle osteotomie doppio livello a medio-lungo termine2.

Bibliografia

1. Dawson M, Elson D, Claes S, Predescu V, Khakha R, Espejo-Reina A, Schröter S, van Heerwarden R, Menetrey J, Beaufils P, Seil R, Becker R, Mabrouk A, Ollivier M. Osteotomy around the painful degenerative varus knee has broader indications than conventionally described but must follow a strict planning process: ESSKA Formal Consensus Part I. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024 Jul;32(7):1891-1901. doi: 10.1002/ksa.12256. Epub 2024 May 13. PMID: 38738832.

2. Herbst M, Schröter S, Ateschrang A, Ihle C, Finger F, Histing T, Döbele S, Fischer C, Ahrend MD. Mid-term survival and physiological joint angles after double level osteotomy of severe varus osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 Nov;33(11):3963-3974. doi: 10.1002/ksa.12754. Epub 2025 Jul 13. PMID: 40652372; PMCID: PMC12582231.

Fig. Linea verde : Asse di Mikulicz o asse meccanico dell’arto inferiore, Linea rossa: rima articolare (Joint Line, JL). Si noti come una correzione su singolo livello causerebbe un’eccessiva obliquità della JL , contrariamente a una correzione su doppio livello dove la JLO è conservata.

Garcia Parra Cleber
Medico Chirurgo, specialista in Ortopedia e Traumatologia, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

Elli Andrea
Medico Chirurgo, specialista in Ortopedia e Traumatologia, Istituto Clinico Villa Aprica , Como