Capsula, instabilità e displasia borderline

Per molti anni la capsula dell'anca è stata trattata come un ostacolo da attraversare per raggiungere il compartimento articolare. Oggi è diventata un elemento centrale della pianificazione chirurgica. Il legamento ileo-femorale contribuisce alla stabilità anteriore, limita l'extrarotazione e lavora in sinergia con il labbro, la pressione intra-articolare e la morfologia acetabolare. Aprire la capsula è molto spesso necessario ma ignorarne la ricostruzione può essere rischioso, o addirittura deleterio. Soprattutto in pazienti con lassità legamentosa o con copertura acetabolare ridotta.

La gestione capsulare va adattata al caso. Capsulotomie limitate, interportali o a T offrono esposizioni diverse e devono essere scelte in funzione della procedura prevista e delle caratteristiche del paziente. La chiusura capsulare, la plicatura o la riparazione selettiva mirano a ristabilire tensione e continuità tissutale, riducendo il rischio di micro o macro-instabilità iatrogena. La letteratura tende a favorire una sutura capsulare senza però fornire una evidenza assoluta anche in studi prospettici randomizzati. Sebbene manchi una ancora visione uniform la tendenza moderna è considerare la capsula non come un dettaglio tecnico accessorio, bensì come parte attiva dell'equilibrio articolare che deve essere rispettata e ripristinata. Di fatto una parola definitiva sull’argomento non c’è. Ma il buon senso sì ed è quello che dovrebbe guidare ogni chirurgo che approcci una artroscopia dell’anca.

Il tema diventa ancora più delicato nella displasia borderline, dopo il conflitto la patologia più frequente nel giovane adulto, spesso sportivo. Una copertura acetabolare ridotta può generare dolore da sovraccarico labrale e instabilità, mimando o coesistendo con il conflitto femoro-acetabolare in un quadro clinico spesso difficile da decifrare. In questi pazienti la sola artroscopia può produrre buoni risultati se la selezione è accurata, il labbro viene preservato o ricostruito, la capsula gestita con attenzione e non sono presenti segni di vera instabilità. Al contrario, nei quadri di displasia vera e propria, l'artroscopia isolata rischia di aggravare il problema. Certo il suo utilizzo può essere indicato per gestire problematiche articolari ma solo come complemento ad una chirurgia osteotomica che risolva il problema strutturale.

La domanda clinica non è dunque "riparare o non riparare la capsula" in modo dogmatico, ma quale ruolo essa svolga in quel paziente specifico e quali conseguenze possano derivare da una sua mancata ricostruzione. In un atleta con un conflitto di tipo CAM e una buona copertura acetabolare la capsula ha una funzione nettamente meno importante rispetto ad una giovane paziente ipermobile con una displasia borderline: le esigenze di stabilità, il rischio di micro-instabilità iatrogena e le aspettative funzionali sono profondamente diverse.

Non bisogna certamente sottovalutare o dimenticare il fatto che una corretta sutura capsulare non è per nulla facile da attuare e certamente allunga i tempi chirurgici nonché i costi di una procedura già particolarmente lunga e costosa. E richiede una riabilitazione talvolta più lunga e dedicata.

Di certo però la chirurgia artroscopica moderna richiede una strategia capsulare: accesso sufficiente per trattare la patologia, rispetto dei tessuti e ripristino attivo della stabilità quando il profilo del paziente e della sua anca lo richiedono.

Dopo una ampia capsulotomia bisogna richiudere la capsula ma se la stabilità è garantita dalla conformazione articolare e la capsula è stata poco intaccata dalla chirurgia, probabilmente la sutura capsulare è un gesto aggiuntivo inutile.

Riferimenti bibliografici

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Randelli Filippo
Istituto Gaetano Pini, Milano

Potestio Domenico
Clinica Villa Valeria, Roma