Diabete e ipertensione, nuovi dati sul target pressorio e sul rischio cardiovascolare

L’ipertensione arteriosa è una condizione comunemente riscontrabile nelle persone affette da DM2 ed è il più modificabile tra i fattori di rischio cardio-vascolare (CV). La riduzione dei valori pressori nei soggetti ipertesi presenta benefici inequivocabili sulla riduzione del rischio CV, ma non è ancora del tutto chiaro l’obiettivo pressorio da raggiungere nei pazienti diabetici e ipertesi. I dati disponibili sulla riduzione degli eventi CV nei diabetici con un controllo pressorio intensivo sono ad oggi contrastanti.

Un recente studio ha valutato l’incidenza di eventi CV maggiori nei diabetici ipertesi trattati in modo intensivo rispetto a quelli trattati in modo standard.

I ricercatori hanno arruolato 12821 pazienti in uno studio clinico prospettico randomizzato in parallelo, condotto in 145 centri distribuiti in 7 regioni della Cina. L’età media era di 63.8 anni e il 22.5% aveva una storia pregressa di malattia CV. Lo scopo dello studio era valutare il rischio composito di ictus non fatale, infarto miocardico (IMA) non fatale, trattamento o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e morte per cause CV. Gli esiti renali includevano compromissione della funzione renale di nuova insorgenza o suo peggioramento o comparsa/peggioramento di albuminuria a prescindere dall’eGFR.

I partecipanti sono stati randomizzati per 5 anni a trattamento intensivo (n = 6414), con obiettivo di PAS < 120 mmHg, o a trattamento standard (n = 6407), con obiettivo di PAS < 140 mmHg. La titolazione degli anti-ipertensivi in base agli obiettivi pressori gruppo-specifici avveniva con visite mensili per i primi tre mesi e poi trimestrali se venivano raggiunti gli obiettivi di PAS e in assenza di modifiche farmacologiche. Sono stati raccolti campioni di sangue e urina all'inizio e alle visite annuali e sono stati analizzati nel laboratorio centrale per valutare gli esiti renali e i livelli di glucosio e lipidi. In tutte le visite venivano segnalati gli eventi avversi e dati avvisi di sicurezza relativi ad ipo- e iper-sodiemia e kaliemia.

Durante un follow-up mediano di 4.2 anni, gli eventi cardiovascolari maggiori considerati nell’esito primario si sono verificati in 393 pazienti in trattamento intensivo vs 492 pazienti (HR 0.79) in trattamento standard . L’ictus fatale o non fatale si è verificato rispettivamente in 284 vs 356 pazienti (HR 0.79). eil rischio di morte per qualsiasi causarispettivamente in 169 vs 179 pazienti (HR 0.95).

Non si è verificata nessuna differenza significativa negli eventi avversi tra i due gruppi di trattamento (36.5% vs 36.3%), ma nel gruppo di trattamento intensivo si è verificata più frequentemente ipotensione sintomatica e si è riscontrata più comunemente iperkaliemia.

Questi risultati sono coerenti con quelli di altri due studi che hanno testato gli stessi obiettivi di trattamento intensivo e standard della PAS nei pazienti con ipertensione.

Pur riconoscendo differenze socio-culturali-sanitarie tra la popolazione cinese e quella caucasica, i risultati di questo studio hanno importanti risvolti nella pratica clinica quotidiana per la gestione dell’ipertensione arteriosa nei pazienti diabetici, allineandosi alla maggior parte delle linee guida (LG) attuali, che raccomandano livelli di PA < 130/80 mmHg nei pazienti con diabete. Le LG ESC del 2024, come gli standard di cura ADA apportano un cambio di paradigma terapeutico rispetto alle precedenti LG, raccomandando che la maggior parte dei pazienti diabetici con livelli di PA ≥ 130/80 mmHg persistenti sia trattata farmacologicamente con l’obiettivo di PAS di 120-129 mmHg, se ben tollerato, per ridurre il rischio CV.

Va raccomandato comunque il monitoraggio attento dei pazienti per il rischio di ipotensione e iperkaliemia, specie con l'uso di più farmaci anti-ipertensivi.

BIBLIOGRAFIA

1. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010, 362: 1575-85.

2. Zhang W, Zhang S, Deng Y, et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med 2021, 385: 1268-79.

3. Kitagawa K, Yamamoto Y, Arima H, et al. Effect of standard vs intensive blood pressure control on the risk of recurrent stroke. A randomized clinical trial and meta-analysis. JAMA Neurol 2019, 76: 1309-18.

4. Liu J, Li Y, Ge J, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet 2024, 404: 245-55.

5. Bi Y, Li M, Liu Y, et al, for the BPROAD Research Group. Intensive blood-pressure control in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2025, 392: 1155-67.

6. 2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension. Endorsed by the European Federation of Internal Medicine (EFIM), European Renal Association (ERA), and International Society of Hypertension (ISH). Eur J Intern Med 2024, 126: 1–15.

7. ADA. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025, 48 Suppl 1: S207-38.