Telemedicina e scompenso cardiaco: benefici e risparmi misurati in uno studio osservazionale. Il caso dell’ASL di Nuoro

La telemedicina non è più una promessa, ma – grazie ad una corretta implementazione – una leva clinica misurabile che riduce ricoveri, migliora l’aderenza terapeutica e crea valore di sistema. Lo scompenso cardiaco, tra le principali cause di ospedalizzazione negli anziani, continua a generare un impatto sanitario ed economico significativo: in Italia si stima che oltre 1 milione di persone ne sia affetto, con alti tassi di riospedalizzazione entro 12 mesi dalla dimissione.

In questo scenario, la transizione verso modelli assistenziali di prossimità – sostenuta dalle Centrali Operative Territoriali (COT) previste dal DM 77 e dall’ecosistema del PNRR – rappresenta l’unica strada per garantire sostenibilità ed equità. Ma a fare la differenza non sono i dispositivi in sé, bensì i percorsi clinici e organizzativi in cui vengono inseriti.

Il sistema dell’ASL di Nuoro , avviato con la piattaforma CGM Care Map e una rete assistenziale ibrida tra ospedale, territorio e telemonitoraggio, ne è una delle dimostrazioni più solide oggi disponibili in Italia.

Un territorio complesso, un laboratorio naturale di innovazione

La provincia di Nuoro conta appena 200.000 abitanti, distribuiti però in un’area vasta, montuosa, frammentata, dove raggiungere un presidio sanitario può significare quasi due ore di viaggio.

«In alcune zone si impiegano oltre 90 min di tempo per arrivare al nostro ospedale San Francesco », spiega il dottor Mauro Pisano, direttore dell’UOC di Cardiologia dell’ASL di Nuoro. «Per un anziano fragile, con scompenso cardiaco, il rischio non è solo la distanza: è la rinuncia alle cure.»

Per questo, il percorso non è partito dalla tecnologia, ma dalla riorganizzazione clinica: uniformare e ottimizzare la terapia secondo le linee guida più recenti – tra cui l’impiego delle gliflozine e del resto dei farmaci essenziali – riducendo la variabilità nella pratica clinica territoriale.

Il risultato? «Dopo due anni avevamo l’85% di aderenza terapeutica, un valore enorme per una popolazione cronica e anziana», sottolinea Pisano. «Il primo miglioramento è nato semplicemente dal trattare bene i pazienti e trasferire in modo capillare quanto riportato dalla linee guida.»

Telemonitoraggio, engagement e un’alleanza terapeutica inattesa

Il secondo tassello è stato organizzativo: un team di operatori laici, selezionati non per competenze tecniche ma per capacità relazionale ed empatia, incaricati di monitorare alert clinici predefiniti e mantenere un contatto attivo con pazienti e caregiver.

«Ogni variazione minima – anche un Kg in più in due giorni – viene intercettata. E qualcosa accade: i pazienti, inclusi i più anziani, si sentono un anello attivo del percorso di cura quotidiano, prendono cura insieme a noi”. Inseriscono spontaneamente valori extra come peso , saturazione dell’ossigeno, glicemia e pressione arteriosa con frequenza cardiaca. È nata un’alleanza terapeutica», racconta il primario.

L’effetto sul sistema è triplice:

• aumento dell’health literacy
• empowerment del paziente nel self-monitoring
• riduzione del carico evitabile sulle strutture ospedaliere

I numeri che cambiano la prospettiva

I dati clinici ed economici raccolti dall’ASL di Nuoro durante i primi 2 anni rappresentano uno dei casi italiani più eloquenti sull’efficacia della telemedicina nello scompenso cardiaco, come si evince dai dati riportati nell’articolo del Giornale Italiano di Cardiologia

• –71% di ricoveri per scompenso nel primo periodo di osservazione
• –47% di ulteriore riduzione nel 2024
• Ricoveri azzerati nel Q1 2025 tra i pazienti telemonitorati
• Oltre 400 contatti mensili con i pazienti nel percorso teleassistito
• Ritorno economico triplo rispetto all’investimento iniziale
• Possibilità di estendere il modello a 2.500–3.000 pazienti nel solo territorio nuorese, integrando quanto previsto dalle direttive regionali.

«L’endpoint iniziale non era sofisticato: volevamo evitare ricoveri e non perdere pazienti sul territorio. Ci siamo riusciti», evidenzia Pisano. «Ora siamo nella fase 2.0: aggiungere nuovi indicatori clinici, estrarre dati longitudinali, perfezionare i percorsi.»

La tecnologia come cassetta degli attrezzi, non come soluzione

Secondo il Dottor Pisano, il valore della piattaforma CGM Care Map non risiede solo nella capacità di telemonitorare, ma nella sua semplicità operativa, che ha permesso di:

• governare alert clinici strutturati
• monitorare “a colpo d’occhio” anche oltre 500 pazienti
• introdurre operatori non clinici nella gestione quotidiana del flusso senza perdita di controllo medico

Ma Pisano avverte: «Le soluzioni digitali funzionano quando vengono co-progettate intorno ai bisogni clinici e ai modelli assistenziali. La sinergia tra visione medica intesa come clinica, competenze tecnologiche e governance organizzativa è ciò che rende un progetto realmente scalabile. »

La sfida ora: governance, COT e sostenibilità

L’ASL di Nuoro si trova ora in una fase di ulteriore potenziamento del sistema, con l’obiettivo di consolidare e ampliare il modello assistenziale. In particolare, si vuole dare un’ulteriore struttura al percorso portando valore aggiunto per:

• dispositivi e infrastruttura tecnologica
• una cabina di regia regionale stabile
• percorsi integrati con le COT per la gestione continuativa della cronicità

«La telemedicina non deve vivere ai margini del sistema: deve entrare nelle COT, presidiare la cronicità, la prevenzione, il post-acuzie. L’ospedale deve occuparsi solo di acuzie clinica e interventistica. Tutto il resto va tracciato, governato e monitorato sul territorio», precisa il cardiologo. E avere una regia unica come la COT, una volta ottimizzato il sistema, varrà come inserire un GPS su ogni paziente “difficile”, tracciandolo in una mappa che alla fine permetterà la loro gestione extra centro per acuti.

Un modello replicabile, ma non calabile dall’alto

Il caso di Nuoro dimostra tre verità ormai difficili da ignorare:

1. La telemedicina funziona, se guidata dai clinici, con competenze e skill specifiche, che devono partecipare ai tavoli dove vengono decise le strategie dovranno cambiare il paradigma assistenziale e gestionale nel prossimo futuro.
2. Il paziente non si allontana e non si perde ma anzi, si ingaggia ulteriormente.
3. Il risparmio non è il fine, ma è la conseguenza dell’appropriatezza

Come conclude Pisano:
«Non servono interventi generici, servono nuovi percorsi strutturati. La telemedicina esprime il suo valore quando parte dai bisogni reali del paziente, dal territorio e dai dati clinici. Solo così diventa pratica di cura quotidiana, non un progetto pilota destinato a restare isolato.»