L’associazione tra i livelli di TSH e recidiva sul carcinoma tiroideo differenziato

Il presupposto fisiopatologico per la terapia TSH-soppressiva nei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato (DTC) è che il TSH può agire come stimolatore della crescita tumorale, visto che il tessuto neoplastico mantiene il recettore per il TSH. Su questa base, la terapia TSH-soppressiva ha rappresentato per lungo tempo un vero e proprio dogma, secondo cui in tutti i pazienti con DTC era obbligatorio mantenere i livelli di TSH o del tutto soppressi o, comunque, inferiori alla norma.

Le linea-guida (LG) del 2015 dell’American Thyroid Association (ATA) sul DTC raccomandano di mantenere i livelli di TSH < 0.5 mU/L nei pazienti ad alto rischio e compreso tra 0.5 e 2 mU/L in quelli a basso rischio. Tenuto conto che questa raccomandazione si applica anche ai pazienti sottoposti a emitiroidectomia sussiste il rischio di eseguire trattamenti con L-tiroxina non necessari, di indurre effetti collaterali come fibrillazione atriale e osteoporosi e di aumentare i costi di visite e controlli di laboratorio. Nel tempo, si sono accumulate evidenze che i presupposti fisiopatologici non si traducevano in vantaggi clinici, né in termini di recidive né in termini di sopravvivenza. Per queste ragioni, le raccomandazioni in merito si sono “ammorbidite”, differenziando i livelli target di TSH da raggiungere e mantenere in base alla tipologia di paziente, al rischio prognostico, alla risposta al trattamento, ai dati di laboratorio e al loro andamento.

Un recente studio retrospettivo di coorte, attingendo ai dati di 26336 pazienti dell’Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, Canada, ha voluto determinare se, tra i pazienti con DTC trattati con tiroidectomia totale o con emitiroidectomia, l’esposizione a livelli di TSH compresi tra 2 e 4 mU/L fosse associata a maggior rischio di recidiva di DTC rispetto all’esposizione ai livelli di TSH raccomandati (compresi tra 0.5 e 2 mU/L).

Dopo un follow-up mediano di 5.9 anni ci sono state 2817 recidive trattate con nuovo intervento chirurgico (361), svuotamento linfatico del collo (689), radioiodio (1664). Inoltre, ci sono stati 103 decessi provocati dal carcinoma tiroideo.

In questo studio l’esposizione a livelli di TSH nel range 2-4 mU/L era associato a rischio di recidiva simile a quello dei pazienti esposti a TSH compreso tra 0.5 e 2 mU/L. Invece, il rischio di recidiva era aumentato nei pazienti esposti a TSH > 4 mU/L (si arriva a HR 2.86, IC 95% 1.88-4.08, per esposizioni della durata di 4 anni). Questi risultati non differivano tra pazienti sottoposti a emitiroidectomia o tiroidectomia totale, con o senza trattamento con radioiodio, e dimostrano che non si ottiene alcun beneficio aggiuntivo nel ridurre le recidive mantenendo il TSH nel range normale-basso rispetto a mantenerlo nel range normale-alto.

Al momento, la maggior parte degli endocrinologi fa riferimento alla raccomandazione n. 70 della LG ATA del 2015, ma i dati di questo studio sembrerebbero non supportare queste raccomandazioni e, con il limite maggiore che manca una stratificazione per classi di rischio prognostico, dimostrano che il rischio di recidiva aumenta solo per livelli TSH > 4 mU/L.

Evidenze di maggior livello si potrebbero ottenere con uno studio randomizzato controllato, ma questo verosimilmente si prospetta difficile da progettare, condurre e concludere. Pertanto, al momento questi dati sono i più solidi disponibili sull’argomento, ed è possibile che, per le situazioni a basso rischio, le prossime LG modifichino le raccomandazioni sulla conduzione della terapia con L-tiroxina.

BIBLIOGRAFIA
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