Obesità e densità minerale ossea: evoluzione prima e dopo interventi dimagranti

L’obesità è una patologia complessa, la cui prevalenza negli ultimi cinquant’anni è andata incontro a un incremento esponenziale in tutto il mondo. «Nel 2016 i pazienti affetti da obesità, a livello mondiale, hanno raggiunto la quota di 650 milioni, arrivando a rappresentare il 13% della popolazione adulta» afferma Silvia Irina Briganti, Università Telematica San Raffaele. «Notoriamente collegati all’obesità sono il diabete mellito di tipo 2 (DM2), le patologie cardio-vascolari, numerose neoplasie maligne, l’osteoporosi e l’osteo-artrosi» riferisce la specialista.

«Numerosi approcci terapeutici sono attualmente disponibili per il trattamento dell’obesità, tuttavia il calo ponderale può ripercuotersi negativamente sulla salute dell’osso», prosegue Briganti. Scopo della revisione che segue, specifica l’esperta, «è stato esplorare la complessa relazione fisiopatologica tra metabolismo osseo e obesità e l’impatto dei diversi approcci terapeutici disponibili per la perdita di peso sulla densità minerale ossea (BMD) e sull’incidenza di fratture da fragilità».

Rischio fratturativo nei soggetti con obesità
«L’obesità è stata per lungo tempo considerata un fattore protettivo nei confronti delle fratture osteoporotiche, grazie ai maggiori valori di BMD osservati nei soggetti affetti e all’azione meccanicamente protettiva del grasso sotto-cutaneo», afferma Briganti. «Il rischio fratturativo è inversamente correlato all’indice di massa corporea (BMI), in particolare per valori di BMI < 20 kg/m2. Tale correlazione, tuttavia, tende ad attenuarsi per valori di BMI > 25 kg/m2, soprattutto per le fratture di femore», prosegue la specialista.
«Sono disponibili altri parametri per valutare la distribuzione del tessuto adiposo nell’organismo (ad esempio la distinzione tra massa grassa e magra, oppure la misurazione della circonferenza vita)», continua Briganti, «tuttavia i dati relativi alla correlazione di tali parametri con la BMD e con il rischio di fratture sono risultati estremamente variabili e poco attendibili. Le fratture di femore e polso sono risultate meno frequenti nelle donne con obesità rispetto a donne normo-peso o sovrappeso (BMI 18.5-24.9 kg/m2 e BMI 25-29.9 kg/m2, rispettivamente), mentre le fratture di gamba, caviglia e omero sono risultate più comuni nelle donne con obesità», prosegue l’endocrinologa.
«Nei pazienti con obesità, le fratture sono determinate principalmente da due fattori: maggiore stress a carico dello scheletro secondario al peso in eccesso e aumentato rischio di cadute. L’incremento della BMD che si osserva nei soggetti con obesità è la manifestazione dell’adattamento scheletrico al maggiore stress meccanico. Tuttavia, la capacità adattativa della BMD diminuisce drasticamente per valori di BMI > 30 kg/m2, a conferma della limitata capacità adattativa dello scheletro», osserva Briganti.
«Il tessuto adiposo è molto attivo metabolicamente», prosegue la specialista, «e produce citochine con proprietà pro-infiammatorie: quello che infiltra il tessuto muscolare ne modifica negativamente le capacità meccaniche e funzionali; quello viscerale, aumentato nei soggetti con obesità, è inversamente correlato alla BMD; quello sotto-cutaneo, risultato direttamente correlato alla BMD, è considerato protettivo nei confronti delle fratture, agendo come “ammortizzatore” in caso di caduta», osserva l’endocrinologa.

«I marcatori di turnover osseo (sia di riassorbimento che di neo-apposizione) risultano ridotti nei soggetti con obesità», prosegue Briganti. «I principali fattori di rischio fratturativo, in questa popolazione, sono rappresentati da menopausa precoce, riduzione dell’attività fisica, ipogonadismo, carenza di vitamina D e comorbilità (in particolare DM2, soprattutto se complicato da neuropatia e osteo-artrosi, che aumentano sensibilmente il rischio di cadute)», continua l’esperta.

«Gli algoritmi più comunemente usati per calcolare il rischio fratturativo possono essere non attendibili nei soggetti con obesità», osserva Briganti. «Il FRAX, ad esempio, potrebbe sotto-stimare il rischio fratturativo, come conseguenza dei maggiori valori di BMI e BMD in questo gruppo di pazienti. Inoltre, alcuni studi condotti su donne normo-peso/sovrappeso vs donne con obesità, pur mostrando una buona attendibilità del FRAX nel predire il rischio di frattura per i siti “classici” dell’osteoporosi (femore, vertebre), non hanno confermato tale attendibilità per i siti fratturativi meno frequenti nella popolazione generale, ma più comuni nei soggetti con obesità (come gamba e omero)», prosegue Briganti.

Approccio terapeutico all’osteoporosi nei soggetti con obesità
«In questa popolazione la terapia per l’osteoporosi è tendenzialmente meno utilizzata: solo il 27% delle donne con obesità riceve una prescrizione vs il 41% delle donne sovrappeso e il 57% di quelle sotto-peso», afferma Briganti. «È verosimile che questo fenomeno sia legato alla credenza che l’obesità protegga l’osso dal rischio fratturativo per le ragioni sopra descritte. Anche se i pazienti con obesità vengono spesso esclusi dagli studi clinici per il riscontro di valori di BMD elevati, le poche evidenze disponibili hanno mostrato come la terapia anti-osteoporosi produca nei soggetti con obesità risultati equivalenti a quelli dei soggetti normopeso/sovrappeso. In particolare, lo studio HORIZON-PFT ha dimostrato che la terapia con acido zoledronico riduce l’incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali in tutte le categorie di BMI, mentre lo studio FREEDOM ha dimostrato che la terapia con denosumab riduce l’incidenza delle sole fratture vertebrali. Non ci sono dati circa la terapia con farmaci osteo anabolici nella popolazione con obesità», prosegue l’endocrinologa.

«Dovrebbero essere sottoposti a screening tutti i pazienti di sesso maschile > 50 anni, tutte le donne dopo la menopausa e i soggetti con particolari fattori di rischio (ad esempio celiachia o anamnesi personale di fratture da fragilità)», osserva l’esperta.

«La terapia farmacologica di prima scelta è rappresentata dai bisfosfonati, soprattutto l’acido zoledronico per il minore tasso di effetti collaterali gastro-intestinali» continua la specialista, «e, in seconda battuta, il denosumab, da non prediligere per la possibilità di fratture da rebound in caso di scarsa compliance alla terapia».

Impatto di condotte finalizzate al calo ponderale sulla salute ossea
In riferimento alla restrizione calorica, «gli approcci nutrizionali finalizzati a questo scopo sono risultati associati a riduzione della BMD, soprattutto a livello del femore, ma non della colonna», afferma Briganti. «È verosimile che questo risultato sia legato alla minore attendibilità dell’imaging a carico del rachide, secondario alle modifiche strutturali correlate all’età. È stato stimato che la perdita di peso dovrebbe essere di almeno il 7-10% per indurre alterazioni strutturali a livello osseo. Inoltre, si può osservare riduzione della BMD anche dopo stabilizzazione del peso», prosegue l’endocrinologa. «Le evidenze disponibili sul rischio fratturativo nei soggetti che perdono peso a seguito di restrizione calorica sono troppo scarse e inconsistenti. È verosimile, comunque, che la riduzione della BMD e lo sviluppo di fratture da fragilità siano legati alla sarcopenia che accompagna la perdita di peso e a carenze di macro- e micronutrienti. Un’adeguata supplementazione vitaminica e proteica sembrerebbe annullare l’impatto negativo della restrizione calorica sulla salute ossea, anche se sono necessari ulteriori studi per chiarire questo aspetto», sottolinea la specialista.

Riguardo alla chirurgia bariatrica, «tale approccio determina generalmente maggiore perdita di peso rispetto alla sola restrizione calorica ed è accompagnato, in alcuni tipi di intervento, da malassorbimento e alterazioni endocrino-metaboliche», commenta Briganti. «Nei pazienti sottoposti a chirurgia metabolica (indipendentemente dal tipo di intervento) è frequente osservare aumento del CTX e riduzione della BMD, soprattutto a livello del femore. In particolare, per quanto riguarda i due interventi di chirurgia bariatrica più frequentemente utilizzati, rispetto alla sleeve gastrectomy il by-pass gastrico determina maggiore riduzione della BMD a livello femorale e lombare e consensuale aumento dei marcatori di turn-over osseo CTX e P1NP», osserva l’endocrinologa. «Nei pazienti sottoposti a by pass gastrico», continua l’esperta, «il rischio fratturativo è considerato massimo a distanza di 3 anni dall’intervento (HR 1.7, IC 95% 1.46-1.98) mentre sono meno chiari i risultati per la sleeve gastrectomy. Il bendaggio gastrico non si associa a incremento post-operatorio del rischio fratturativo».

Infine, per quanto riguarda la farmaco-terapia (GLP-1/GIP RA), «i risultati sono troppo scarsi e poco attendibili, per l’inclusione negli studi soprattutto di pazienti affetti da DM2 più che da obesità», osserva Briganti.

Conclusioni
«La relazione tra calo ponderale e salute ossea è complessa e non ancora completamente chiarita», rileva Briganti. «Nel paziente con obesità è fondamentale proporre un approccio terapeutico finalizzato alla perdita del peso, che sia personalizzato sulle caratteristiche cliniche e sul contesto anamnestico. Per garantire una presa in carico precoce finalizzata a evitare gli eventi fratturativi sono fondamentali un follow-up regolare, lo screening per l’osteoporosi e l’adeguata supplementazione vitaminica e proteica (allo scopo di evitare le carenze di micro-nutrienti e preservare la massa magra)», conclude la specialista.

World Health Organization. May 7, 2025.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight