Implicazioni chirurgiche del pre-trattamento con dopaminergici nei prolattinomi

I prolattinomi sono il tipo più frequente di adenoma ipofisario, con cui l’endocrinologo, anche territoriale, può frequentemente confrontarsi. «L’approccio terapeutico ai prolattinomi ha subito negli ultimi anni un profondo cambiamento» osservano Beatrice Crasta, Maurizio Poggi e Componenti della Commissione Ipofisi AME (Associazione Medici Endocrinologi). «Il progressivo perfezionamento delle tecniche neurochirurgiche, specie endoscopiche, ha determinato un vero e proprio cambio di paradigma, con la possibilità di proporre l’intervento chirurgico anche in prima linea terapeutica nel caso di lesione asportabile radicalmente (micro-prolattinomi e macro-prolattinomi inclusi nei confini della sella turcica) (Cozzi R, et al. Eur J Endocrinol 2022), anche alla luce di un vantaggioso rapporto costo/efficacia evidenziato da recenti analisi (Basile M, et al. Glob Reg Health Technol Assess 2024). Tuttavia, è sempre stata dibattuta la possibilità che il pre-trattamento con dopamino-agonisti (DA) possa rendere l’approccio chirurgico più difficoltoso per l’aumentata fibrosi tumorale».

Di recente, segnalano gli specialisti, è stato pubblicato uno studio monocentrico retrospettivo (case series) con l’obiettivo di valutare le caratteristiche patologiche e le implicazioni chirurgiche dei prolattinomi trattati con DA prima dell’intervento chirurgico. «Sono stati raccolti i dati demografici, clinici, radiologici, endocrinologici e patologici di 290 pazienti affetti da prolattinoma, 158 dei quali trattati in precedenza con DA (88.6% bromocriptina) e successivamente sottoposti a intervento chirurgico di resezione dell’adenoma ipofisario mediante approccio endoscopico endo-nasale presso l’ospedale Huashan di Shangai, in un periodo compreso tra dicembre 2018 e giugno 2023» riferiscono Crasta e Poggi. «I parametri valutati sono stati: esito peri-operatorio, morbilità operatoria ed esiti endocrinologici. Dal punto di vista istopatologico, è stato valutato il contenuto intra-tumorale di collagene (Collagen Volume Fraction, CVF) sia qualitativamente (colorazione ematossilina-eosina) sia quantitativamente (colorazione tricromica di Masson).

Questi i risultati nei pazienti pre-trattati con DA rispetto a quelli sottoposti a chirurgia in prima linea. 1) Consistenza dura: «tra i tumori così definiti del neurochirurgo (19.7% del totale), questa caratteristica è significativamente più frequente (27.8% vs 9.8%, P < 0.001), in maniera particolarmente evidente per i macro prolattinomi (39.8% vs 10.9%, P < 0.001)» riferiscono gli specialisti. «La storia di trattamento pre-chirurgico con DA costituisce un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di consistenza tumorale dura, prevedibile per dosi cumulative > 206 mg (P < 0.001) e durata del trattamento con bromocriptina > 2.5 mesi (P < 0.001)». 2) Istopatologia: «i macro-adenomi presentano valori significativamente maggiori di CVF (23.6 ± 2.2% vs 13.2 ± 2.1%, P = 0.001), con una correlazione positiva con la dose cumulativa di bromocriptina (r = 0.438, P < 0.001)» proseguono gli esperti. «Questi aspetti non vengono, invece, riscontrati nel caso dei micro-adenomi, probabilmente per le minori dosi cumulative di terapia a cui sono esposti e il minor grado di riduzione volumetrica indotta dalla terapia, con minor formazione di collagene e conseguente fibrosi». 3) Esiti peri-operatori: «i macro-prolattinomi presentano dati peggiori relativamente a perdite ematiche intra operatorie (200 [100-400] mL vs 175 [100-300) mL, P = 0.014), durata dell’intervento (177 ± 95 minuti vs 154 ± 57 minuti, P = 0.043), e complicanze operatorie (19.4% vs 8.9%, P = 0.034)» specificano Crasta e Poggi. «Nei micro-prolattinomi il dato è significativo solo per la durata dell’intervento chirurgico (126 ± 43 minuti vs 100 ± 29 minuti, P = 0.003)». ) Esiti endocrinologici: «il tasso di remissione iniziale post-operatoria (definita come normalizzazione della PRL entro i primi 3 giorni post-operatori in assenza di terapia specifica) è minore nei micro-prolattinomi (86.7% vs 100%, P = 0.047), dato che invece non si osserva per i macro-prolattinomi, probabilmente per i più elevati livelli pre-operatori di PRL nei soggetti sottoposti a chirurgia in prima istanza». In conclusione, nei prolattinomi operati dopo pre-trattamento con DA lo studio descrive maggior difficoltà operatoria e peggiori esiti endocrinologici, in relazione alla maggiore fibrosi DA-indotta. È opportuno che il neurochirurgo tenga in considerazione questi aspetti, specialmente nel caso di prolattinomi precedentemente trattati con bromocriptina.

«Sembra confermarsi la possibilità che la terapia pre-chirurgica con DA possa indurre maggiore fibrosi, con conseguente maggiore difficoltà nell’approccio neurochirurgico delle lesioni ipofisarie PRL-secernenti» commentano Crasta e Poggi. «Da notare però come l’uso della cabergolina fosse assolutamente minoritario rispetto alla bromocriptina (11.4% vs 88.6%). Saranno necessari ulteriori studi per verificare lo stesso effetto anche con cabergolina, su cui i dati sono molto più scarsi (Pecorari IL, et al. J Neurol Surg Rep 2024), e sono comunque necessari anche dati di esito clinico a lungo termine. Sembra doveroso sottolineare come oggi l’intervento chirurgico effettuato in centri ad alto volume da personale dedicato ed esperto presenti un bassissimo tasso di complicanze e un alto tasso di guarigione, in linea con la più recente letteratura» (Cozzi R, et al. Eur J Endocrinol 2022).

J Clin Endocrinol Metab 2024, 109: 1433-42. doi: 10.1210/clinem/dgad758.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38163969/