Diabete tipo 2, più spazio alla protezione degli organi. Le nuove raccomandazioni ADA-EASD

Non basta più abbassare la glicemia. Nel diabete di tipo 2 la terapia deve puntare anche a proteggere cuore, reni e fegato, a controllare il peso, preservare la funzione fisica e migliorare la qualità di vita. È questo il cambio di prospettiva del nuovo rapporto di consenso congiunto dell'American Diabetes Association (ADA) e dell'European Association for the Study of Diabetes (EASD), presentato in una sessione del congresso EASD in corso a Milano. Il documento aggiorna le precedenti raccomandazioni del 2022 e allarga ulteriormente il concetto di gestione “globale” della malattia. “Questo aggiornamento amplia il focus dal controllo dell'iperglicemia alla gestione olistica del diabete e dei suoi rischi a lungo termine” spiega Melanie Davies, dell’Università di Leicester, co-presidente del gruppo di scrittura, che ha sottolineato come le nuove raccomandazioni si basino su una revisione sistematica della letteratura pubblicata tra il 2022 e la fine del 2025. La terapia comincia dalle abitudini quotidiane: dieta e attività fisica. Il documento ribadisce l'importanza di un'alimentazione personalizzata, sostenibile e compatibile con il contesto culturale e sociale della persona. Nei pazienti con sovrappeso o obesità, la riduzione dell'introito energetico e una perdita di peso significativa possono avere effetti che vanno ben oltre il controllo della glicemia: nelle fasi iniziali della malattia, una perdita di peso di almeno il 10% può contribuire anche alla remissione del diabete in una parte dei pazienti. Altrettanto importante è muoversi di più. “ I comportamenti fisici nelle 24 ore, le cinque “S” (standing, stepping, sweating, strengthening, sleeping) sono molto importanti nella gestione del diabete di tipo 2 - ribadisce Peter Rossing, dell’Università di Copenaghen -. Dovrebbero essere presi in considerazione quando si prescrivono i farmaci”.

La novità più importante del nuovo documento di consenso riguarda però il ruolo dei farmaci. “L'utilizzo precoce, potenzialmente già dalla diagnosi, degli SGLT2-inibitori e delle terapie basate sul GLP-1 può essere considerato in pazienti selezionati, con l'obiettivo non solo di controllare la glicemia, ma di proteggere gli organi e migliorare gli esiti a lungo termine” spiega Francesco Giorgino, dell’Università di Bari. Gli SGLT2-inibitori e gli agonisti del GLP-1 assumono un ruolo centrale nella protezione cardiovascolare e renale. Nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica, l’uso precoce di inibitori di SGLT2 e di agonisti del recettore del GLP-1 (inclusi i co-agonisti GLP-1/GIP come tirzepatide) punta a ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori e la mortalità. Nello scompenso cardiaco gli inibitori di SGLT2 si confermano il pilastro sia nello scompenso a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), sia in quello a frazione di eiezione preservata (HFpEF). Per quanto riguarda le terapie basate su GLP-1 al momento l’evidenza più recente è limitata all’HFpEF in persone con obesità. Infine nella malattia renale cronica gli inibitori di SGLT2 e le terapie basate sul GLP-1 offrono un comprovato rallentamento della progressione renale, affiancati dall’uso di antagonisti non steroidei del recettore mineralcorticoide nei casi con albuminuria.

“Una sezione del tutto nuova del consenso è dedicata alla steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) e sulla sua forma più avanzata, la MASH – sottolinea Giorgino -. Innanzitutto riconosciamo il ruolo fondamentale della riduzione del peso e dell’intervento sullo stile di vita e l’attività fisica. Nei pazienti con diabete di tipo 2, obesità e MASLD, può essere considerato un GLP-1 con beneficio dimostrato; mentre nelle persone con diabete e MASH confermata da biopsia questi farmaci assumono un ruolo ancora maggiore. Si possono inoltre considerare regimi di combinazione, per esempio con pioglitazone, farmaco che ha mostrato benefici in questo contesto”. Altre novità presenti nel nuovo documento riguardano le persone con apnea ostruttiva del sonno in cui vi sono evidenze a favore di tirzepatide o di un altro agonista del recettore del GLP-1 con beneficio dimostrato. Dalla protezione cardiovascolare e renale alla gestione del peso, della steatosi epatica e dell’apnea del sonno, le nuove raccomandazioni mirano dunque alla personalizzazione della terapia in funzione delle caratteristiche del singolo paziente e, soprattutto, della presenza di condizioni nelle quali una terapia con documentata protezione cardiovascolare o renale può essere prioritaria. Gli estensori del documento sottolineano anche che il successo clinico dipende da come le raccomandazioni vengono applicate nella pratica quotidiana dei sistemi sanitari. È importante intervenire precocemente, evitando che l'inerzia terapeutica ritardi per anni l'intensificazione del trattamento, integrando i comportamenti di salute e introducendo, quando indicati, i farmaci con documentata protezione cardiovascolare e renale con l’obiettivo di cambiare la prognosi dei pazienti affetti da diabete di tipo 2.

Franco Marchetti