Tendinopatia del tibiale posteriore

Il dolore mediale di caviglia si presenta molto spesso in associazione al piede piatto acquisito dell’adulto e viene oggi più correttamente inquadrata nel concetto di Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD), una deformità complessa caratterizzata dal progressivo cedimento delle strutture di supporto mediali e laterali del piede e della caviglia [1,2].

Il termine “insufficienza del tibiale posteriore” è stato storicamente utilizzato per descrivere una patologia prevalentemente tendinea; tuttavia, le attuali conoscenze biomeccaniche hanno dimostrato come il processo patologico coinvolga un sistema più ampio comprendente spring ligament, legamento deltoideo, capsula articolare e strutture ossee del retropiede [1]. 

Diagnosi clinica e strumentale

Il quadro clinico iniziale è generalmente caratterizzato da dolore localizzato lungo il decorso del tendine posteriormente al malleolo mediale, spesso associato a tumefazione locale.

La radiografia del piede sotto carico con proiezioni di retropiede (es. Saltzmann) rappresenta l’esame iniziale fondamentale per valutare l’allineamento del retropiede, la perdita dell’arco mediale, l’abduzione dell’avampiede e l’eventuale presenza di degenerazione articolare. La risonanza magnetica consente una valutazione dettagliata del tendine tibiale posteriore, dello spring ligament e delle strutture capsulo-legamentose associate [3]. L’ecografia è un esame a basso costo che può fornire informazioni dinamiche utili, sebbene presenti una maggiore dipendenza dall’esperienza dell’operatore. Negli ultimi anni la weight-bearing ha assunto un ruolo crescente nella valutazione tridimensionale della deformità [4,5].

Trattamento conservativo

La gestione comprende modificazione delle attività, controllo dei fattori predisponenti (es. obesità, diabete mellito, patologie infiammatorie sistemiche), utilizzo di ortesi plantari personalizzate. [6].

I programmi riabilitativi con maggiori evidenze comprendono esercizi di rinforzo progressivo del tibiale posteriore, contrazioni eccentriche, stretching del complesso gastrocnemio-soleo e training propriocettivo [7].

Nell’ambito delle terapie fisiche, le onde d’urto focali hanno mostrato risultati favorevoli nel trattamento di diverse tendinopatie croniche [8], tuttavia, le evidenze specifiche relative alla tendinopatia del tibiale posteriore rimangono limitate.

L’utilizzo di infiltrazioni corticosteroidee intratendinee non è raccomandato per il rischio potenziale di ulteriore degenerazione e rottura tendinea. Le terapie biologiche, tra cui il plasma ricco di piastrine (PRP), rappresentano un ambito di crescente interesse, ma le evidenze disponibili non consentono attualmente una raccomandazione routinaria [9].

Trattamento chirurgico

L’indicazione chirurgica viene posta nei pazienti con persistenza della sintomatologia nonostante un adeguato trattamento conservativo per almeno 3-6 mesi, oppure nei casi con deformità progressiva.

Nei pazienti con deformità flessibile, il transfer del tendine flessore lungo delle dita associato all’osteotomia di medializzazione del calcagno costituisce una delle procedure chirurgiche maggiormente utilizzate, con l’obiettivo di correggere il valgismo del retropiede e migliorare il braccio di leva del compartimento mediale [10].

Nei casi con significativa abduzione dell’avampiede può essere indicato un allungamento della colonna laterale con osteotomia di Evans; in presenza di insufficienza del primo raggio può essere associata un’osteotomia di Cotton per correggere il varismo o dorsiflessione relativa del primo metatarso. Nei pazienti selezionati con insufficienza del compartimento mediale può essere indicata una ricostruzione dello spring ligament [11].

Nei pazienti con deformità rigida o con coinvolgimento della caviglia, caratterizzati da degenerazione articolare e perdita della correggibilità, le procedure ricostruttive risultano meno efficaci. In questi casi trovano indicazione procedure di artrodesi selettive [12].

L’artrorisi nei pazienti adulti è stata rivalutata negli ultimi anni, soprattutto se considerata come procedura accessoria rispetto a quelle eseguite sui tessuti molli [9].

Bibliografia 

1. Myerson MS, Thordarson DB, Johnson JE, Hintermann B, Sangeorzan BJ, Deland JT, Schon LC, Ellis SJ, de Cesar Netto C. Classification and Nomenclature: Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot Ankle Int. 2020 Oct;41(10):1271-1276. doi: 10.1177/1071100720950722. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32856474.

2. Sangeorzan BJ, Hintermann B, de Cesar Netto C, Day J, Deland JT, Ellis SJ, Johnson JE, Myerson MS, Schon LC, Thordarson DB. Progressive Collapsing Foot Deformity: Consensus on Goals for Operative Correction. Foot Ankle Int. 2020 Oct;41(10):1299-1302. doi: 10.1177/1071100720950759. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32851848.

3. Rehman M, Duarte Silva F, Chhabra A. Diagnostic efficacy of posterior tibialis tendon dysfunction: a systematic review of literature. Eur Radiol. 2024 May;34(5):3513-3523. doi: 10.1007/s00330-023-10364-1. Epub 2023 Oct 27. PMID: 37889271.

4. Lalevée M, Dagneaux L, Lintz F, de Cesar Netto C. Flatfoot: New diagnostic modalities. Orthop Traumatol Surg Res. 2026 Feb;112(1S):104415. doi: 10.1016/j.otsr.2025.104415. Epub 2025 Sep 9. PMID: 40935328.

5. de Cesar Netto C, Myerson MS, Day J, Ellis SJ, Hintermann B, Johnson JE, Sangeorzan BJ, Schon LC, Thordarson DB, Deland JT. Consensus for the Use of Weightbearing CT in the Assessment of Progressive Collapsing Foot Deformity. Foot Ankle Int. 2020 Oct;41(10):1277-1282. doi: 10.1177/1071100720950734. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32851880.

6. Miller A, Smith T, Backhouse MR. Non-surgical management of posterior tibial tendon dysfunction- a UK survey. J Foot Ankle Res. 2024 Jun;17(2):e12033. doi: 10.1002/jfa2.12033. PMID: 38898672; PMCID: PMC11296709.

7. Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Stage I and II Posterior Tibial Tendon Dysfunction Treated by a Structured Nonoperative Management Protocol: An Orthosis and Exercise Program. Foot & Ankle International. 2006;27(1):2-8. doi:10.1177/107110070602700102Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4:e000430. 

8. Speed C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence. Br J Sports Med. 2014 Nov;48(21):1538-42. doi: 10.1136/bjsports-2012-091961. Epub 2013 Aug 5. PMID: 23918444.. 

9. Yasui Y, Tonogai I, Rosenbaum AJ, Moore DM, Takao M, Kawano H, Kennedy JG. Use of the arthroereisis screw with tendoscopic delivered platelet-rich plasma for early stage adult acquired flatfoot deformity. Int Orthop. 2017 Feb;41(2):315-321. doi: 10.1007/s00264-016-3349-2. Epub 2016 Nov 24. PMID: 27885384.

10. Myerson MS, Corrigan J. Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics. 1996 May;19(5):383-8. doi: 10.3928/0147-7447-19960501-07. PMID: 8727331.

11. Rubin J, Tham A, Macey R, Mattera N, Allen M, Montgomery SR Jr, Donnelly M, Zaifman J, Kennedy JG. Spring ligament repair with and without augmentation demonstrates favorable outcomes in progressive collapsing flatfoot disorder: A systematic review. J Orthop. 2026 Jan 22;74:226-233. doi: 10.1016/j.jor.2026.01.014. PMID: 41630852; PMCID: PMC12861274.

12. Lendrum JA, Hunt KJ. Medial Column Fusions in Flatfoot Deformities: Naviculocuneiform and Talonavicular. Foot Ankle Clin. 2022 Dec;27(4):769-786. doi: 10.1016/j.fcl.2022.08.006. Epub 2022 Oct 25. PMID: 36368796.

Elena DelMaestro, Mirko Colombo

UOSD Centro Patologia del Piede (CPP) - ASST Istituto Ortopedico Gaetano Pini – Milano