Colangite biliare primaria: pubblicate le nuove linee guida AISF 2026

L’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) per la gestione della colangite biliare primitiva (PBC), ha pubblicato un aggiornamento delle linee guide sul trattamento della colangite biliare primitiva. Il testo, pubblicato su Digestive and Liver Disease, aggiornato dopo due anni introduce cambiamenti nella valutazione biochimica, l'impatto dei Patient-Reported Outcomes (PROs) e il trattamento farmaceutico.

La colangite biliare primitiva è una patologia autoimmune cronica del fegato che interessa principalmente i piccoli dotti biliari intraepatici, la cui progressiva compromissione può determinare, nel tempo, fibrosi, cirrosi e ulteriori complicanze epatiche. Con le attuali terapie di riferimento, non tutti i pazienti ottengono un adeguato controllo della malattia sul piano biochimico e i sintomi possono persistere e avere un impatto rilevante sulla qualità di vita.

Il documento rappresenta la guida pratica ufficiale dell'AISF per la gestione della PBC e si colloca tra i punti di riferimento internazionale per la presa in carico e cura di questa patologia.

La stratificazione del rischio gioca un ruolo cruciale per identificare precocemente i fenotipi ad alto rischio che richiedono un monitoraggio più stretto e un inizio precoce delle terapie. Prurito e fatigue non vengono più considerati elementi accessori rispetto alla “vera” malattia misurata dagli esami ematici. Diventano parte integrante della valutazione terapeutica. Richiedono un monitoraggio più stretto e una precoce intensificazione terapeutica i soggetti con esordio giovanile (≤ 60 anni), il sesso maschile, la presenza di un marcato carico di prurito, la positività agli anticorpi anti-gp210, la variante ductopenica precoce e la sovrapposizione con epatite autoimmune. 

Il trattamento di prima linea rimane saldamente ancorato all'uso dell'acido ursodesossicolico (UDCA) alla dose standard di 13–15 mg/kg/die. Una delle novità concettuali più rilevanti è la distinzione tra risposta "adeguata" (bilirubina normale e ALP sotto soglia secondo i criteri di Parigi II o Toronto) e risposta "completa" (ALP anche nella norma). Le linee guida propongono di modulare l'obiettivo terapeutico in base al profilo di rischio del paziente: nei soggetti anziani, asintomatici e con fibrosi lieve una risposta adeguata può essere sufficiente, mentre nei pazienti più giovani, con liver stiffness ≥10 kPa o sintomi invalidanti si raccomanda un'escalation più precoce verso la seconda linea, con l'obiettivo di una risposta completa.

Lo scenario delle terapie di seconda linea ha subito una profonda riorganizzazione a seguito del ritiro dell'autorizzazione in commercio dell'acido obeticolico (OCA) da parte dell'EMA, deciso dopo che non ha dimostrato un beneficio clinico sugli endpoint epatici più duri. A colmare questo vuoto sono entrati i nuovi agonisti selettivi dei recettori attivati dai proliferatori dei perossisomi (PPAR), in particolare Elafibranor (agonista duale PPAR-α/δ) e Seladelpar (agonista selettivo PPAR-δ). Entrambe le molecole hanno mostrato un profilo di sicurezza favorevole, caratterizzato prevalentemente da eventi avversi gastrointestinali lievi, transitori incrementi delle transaminasi e sporadici aumenti della creatinchinasi (CPK). I dati delle estensioni a lungo termine confermano la durabilità della risposta biochimica fino a 3 anni di trattamento, unitamente alla stabilizzazione della rigidità epatica. Oltre all'efficacia biochimica e alla stabilizzazione degli indici non invasivi di fibrosi, queste molecole offrono benefici differenziati sui sintomi: Seladelpar ha dimostrato una riduzione significativa del prurito, mentre Elafibranor ha mostrato un importante miglioramento della stanchezza. Il bezafibrate vede ridotto il suo impiego primario in presenza di farmaci approvati, rimanendo indicato soprattutto nei pazienti storicamente stabilizzati e con buona tollerabilità.

Il documento affronta inoltre scenari clinici specifici: gestione della cirrosi e dell'ipertensione portale (con cautela nell'uso dei nuovi PPAR agonisti in Child-Pugh B-C), la gravidanza (dove seladelpar non è raccomandato ed elafibranor è controindicato per i dati preclinici), la sindrome variante CBP-epatite autoimmune, e le comorbidità metaboliche, ossee e renali.

Nonostante la recente espansione dell'armamentario terapeutico, persistono importanti bisogni clinici insoddisfatti: un significativo passo avanti nel trattamento del prurito colestatico refrattario è rappresentato dall'approvazione FDA di linerixibat.

L’obiettivo è quello di sviluppare strategie terapeutiche sempre più personalizzate, anche attraverso possibili combinazioni di trattamento, con l’obiettivo di intervenire sui diversi aspetti della PBC: dalla colestasi all’infiammazione e alla fibrosi, senza trascurare il controllo dei sintomi. L’approccio si sposta quindi dal trattamento della malattia considerando il rischio, lo stadio della patologia e l’impatto dei sintomi sulla vita quotidiana.