Emicrania, atogepant supera topiramato nel confronto diretto. I risultati

Il confronto diretto tra atogepant e topiramato mostra un vantaggio farmacologico rilevante del primo farmaco sia sul piano della tollerabilità sia su quello dell'efficacia preventiva nell'emicrania. È quanto emerge dal trial di fase 3b TEMPLE, pubblicato su The Lancet Neurology.

Lo studio arriva in un momento in cui le principali società scientifiche internazionali, dall'American Headache Society alla International Headache Society, hanno già aggiornato le proprie raccomandazioni includendo le terapie mirate al CGRP tra le opzioni di prima linea, ma finora mancava un confronto diretto in doppio cieco con un farmaco non specifico di riferimento come il topiramato.

TEMPLE è un trial di fase 3b, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, con disegno a doppio placebo, condotto in 73 centri di 12 Paesi su 545 pazienti adulti con emicrania episodica o cronica e almeno 4 giorni di emicrania al mese. I partecipanti sono stati randomizzati 1:1 ad atogepant 60 mg una volta al giorno o a topiramato titolato fino alla dose massima tollerata tra 50, 75 e 100 mg/die, per un periodo di trattamento in doppio cieco di 24 settimane seguito da un'estensione di sicurezza in aperto di 52 settimane. L'endpoint primario era la proporzione di pazienti che interrompeva il trattamento per eventi avversi; gli endpoint secondari, gerarchicamente ordinati, includevano la risposta clinica sulle giornate di emicrania e quattro misure funzionali su disabilità, qualità di vita, impressione globale di cambiamento e funzione cognitiva.

Sull'endpoint primario, la differenza tra i due bracci è stata marcata: solo il 12% dei pazienti in atogepant ha interrotto il trattamento per eventi avversi, contro il 30% nel gruppo topiramato. Le curve di incidenza cumulativa delle interruzioni si separano già nelle prime settimane di titolazione e la differenza persiste per tutto il periodo di mantenimento. Sul fronte dell'efficacia, il 64% dei pazienti in atogepant ha ottenuto una riduzione di almeno il 50% dei giorni di emicrania mensili nei mesi 4-6, contro il 39% con topiramato, con una riduzione media di 6,3 giorni contro 4,5 giorni rispetto al basale. Ancora più significativo per la pratica clinica è il dato sulla rapidità d'azione: la riduzione osservata con atogepant già al primo mese di trattamento, 4,7 giorni, è risultata sovrapponibile a quella raggiunta da topiramato solo al sesto mese.

Il beneficio di atogepant non si è limitato alla frequenza degli episodi. Il farmaco ha mostrato risultati significativamente migliori rispetto al topiramato anche nei quattro endpoint funzionali secondari prespecificati. La riduzione del punteggio HIT-6, indicatore dell'impatto della cefalea sulla vita quotidiana, è stata maggiore con atogepant, così come il miglioramento del dominio relativo alla funzione di ruolo del questionario MSQ. Inoltre, il 69% dei pazienti nel gruppo atogepant ha riferito un miglioramento "molto" o "moltissimo" nella Patient's Global Impression of Change, contro il 37% nel gruppo topiramato.

Tra gli aspetti di maggiore interesse per la neurologia vi è inoltre il risultato relativo alla funzione cognitiva soggettiva, valutata attraverso il PROMIS-CF. Anche questo parametro ha mostrato un miglioramento significativo con atogepant. Gli autori sottolineano che si tratta del primo confronto prospettico tra trattamenti antiemicranici nel quale questo esito sia stato incluso tra le valutazioni dello studio.

Le differenze di tollerabilità riflettono in larga misura i profili farmacologici dei due trattamenti. Le parestesie, un evento avverso tipicamente associato al topiramato, sono state riportate nel 41% dei pazienti del relativo gruppo, rispetto al 5% con atogepant. Anche i disturbi dell'attenzione sono risultati più frequenti con topiramato. Nausea e stipsi hanno invece mostrato una frequenza leggermente maggiore nel gruppo atogepant. Durante lo studio è stato registrato un solo evento avverso grave considerato correlato al trattamento: una reazione anafilattica verificatasi nel gruppo atogepant. Non sono stati registrati decessi in nessuno dei due gruppi.