Antipsicotici nella demenza: sospenderli riduce il rischio di delirium e fratture, ma non basta

La sospensione degli antipsicotici nei pazienti con demenza che hanno superato la durata raccomandata di trattamento riduce il rischio di ricovero per delirium e di frattura, ma non incide su ictus, polmonite e mortalità. È quanto emerge da uno studio pubblicato su The Lancet Healthy Longevity che confronta in modo sistematico la sospensione graduale con la sospensione rapida degli antipsicotici.

I rischi associati all'uso di antipsicotici nella demenza sono documentati: aumentato rischio di ictus, fratture, polmonite e morte. Ciò che era rimasto poco chiaro era se e come la sospensione dopo uso prolungato producesse una riduzione di questi rischi.

Lo studio ha utilizzato i dati di oltre 1 milione di pazienti con diagnosi di demenza del Clinical Practice Research Datalink inglese, collegati con i dati ospedalieri e di mortalità dal 1998 al 2021. Di questi, 134.549 avevano ricevuto un nuovo trattamento antipsicotico dopo la diagnosi; 24.822 (18,4%) avevano una durata di trattamento di almeno 12 settimane e 16.795 (12,5%) di almeno 24 settimane.

Attraverso il metodo clone-censor-weight che permette di emulare trial clinici randomizzati usando dati osservazionali sono stati confrontati tre approcci: continuazione del trattamento, sospensione graduale (tapering) e sospensione brusca. È stato consentito un periodo di 6 mesi per completare la sospensione. L'età media dei pazienti era di 83,6 anni, il 67-68% erano donne. L'antipsicotico più prescritto era il risperidone (34,8%), seguito da quetiapina (23%) e aloperidolo (10,3%).

Rispetto alla continuazione, dopo 12 settimane di trattamento il tapering riduceva il rischio assoluto a 24 mesi di ricovero per delirium di -2,46% e di frattura di -2,80%. La sospensione brusca riduceva il delirium di 1,19%, ma non mostrava una riduzione statisticamente significativa per le fratture. Nessuna differenza significativa è emersa per ictus, polmonite e mortalità per tutte le cause. I risultati nei pazienti con almeno 24 settimane di trattamento erano sostanzialmente simili, con l'eccezione di una riduzione del rischio di ictus nel braccio tapering da interpretare con cautela per via del basso numero di eventi.

Va segnalato che la sospensione graduale era seguita solo da una minoranza dei pazienti: il 2,2% del campione completava una riduzione dose del 50% seguita da sospensione entro 6 mesi, a fronte di un 38,6% che riprendeva il trattamento entro 24 mesi, segnale di quanto la gestione clinica di questa transizione rimanga complessa e spesso insufficientemente supportata.

Fratture e delirium sono noti per aumentare disabilità, aumento dei costi sanitari e mortalità negli anziani, per cui anche piccole riduzioni di rischio assoluto potrebbero tradursi in un numero significativo di eventi prevenibili a livello di popolazione. L'impatto potrebbe essere ancora maggiore nei contesti di lungodegenza, dove sia l'uso di antipsicotici che i rischi sono più elevati. Il dato che la sospensione degli antipsicotici non riduca il rischio di morte, ictus e polmonite ha una lettura clinica ben precisa: il momento in cui si può incidere maggiormente sul rischio è quello dell'inizio del trattamento, non quello della sua interruzione. «Sebbene la sospensione possa ridurre il rischio di alcuni esiti avversi, una maggiore enfasi dovrebbe essere posta sulla prescrizioni non necessarie di antipsicotici», scrivono gli autori. Un messaggio che riguarda direttamente i medici che gestiscono i sintomi psichici della demenza, per i quali gli antipsicotici rappresentano spesso una risposta di prima linea nonostante il profilo di rischio.

Un commento pubblicato da autori italiani sempre su The Lancet Healthy Longevity evidenzia come, tuttavia, le strategie di deprescribing non possono essere applicate universalmente: un sottogruppo di pazienti potrebbe ancora beneficiare del trattamento continuato, in particolare quando i sintomi pongono rischi per il paziente o per altri. Dove il trattamento è necessario, la scelta del farmaco, del dosaggio e della durata dovrebbe essere attentamente individualizzata e limitata al corso efficace più breve possibile.