Morte cardiaca improvvisa, il rischio nascosto anche nei cuori apparentemente sani

Mutazioni genetiche e cicatrici invisibili nel tessuto cardiaco possono nascondersi anche dietro cuori apparentemente sani e causare aritmie fatali o arresti cardiaci improvvisi, soprattutto nei giovani e negli sportivi. A mettere in discussione i criteri tradizionali di valutazione del rischio cardiovascolare sono tre studi internazionali coordinati da ricercatori della Società Italiana di Cardiologia e pubblicati su JAMA Cardiology, European Heart Journal e Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure. Le ricerche mostrano come la sola frazione di eiezione, cioè la capacità del cuore di pompare sangue, non sia più sufficiente per stabilire chi è realmente a rischio di morte cardiaca improvvisa e chi possa beneficiare dell’impianto di un defibrillatore.

“La stima della funzione sistolica del ventricolo sinistro ha rappresentato per decenni il principale parametro nella valutazione del rischio di aritmie fatali, ma le nostre ricerche stanno espandendo i confini della quantificazione del rischio clinico introducendo nuovi parametri”, spiega Gianfranco Sinagra, presidente della SIC e direttore della Cardiologia dell’Università di Trieste. “Ci sono pazienti portatori di mutazioni genetiche maligne che, nonostante presentino un cuore apparentemente sano, vanno incontro ad aritmie fatali senza sintomi premonitori”. Il primo studio, pubblicato su JAMA Cardiology, ha coinvolto 308 portatori di mutazioni del gene FLNC, responsabile della produzione della proteina Filamin C, fondamentale per la stabilità delle fibre muscolari cardiache. Quando il gene presenta varianti “troncanti”, il tessuto cardiaco diventa vulnerabile ad aritmie maligne anche in assenza di alterazioni evidenti all’ecocardiogramma. Nel corso del follow-up quasi un paziente su cinque ha avuto un evento aritmico maggiore. I ricercatori hanno individuato cinque parametri utili a stimare il rischio individuale nei successivi anni: età, sesso maschile, episodi di sincope, tachicardie ventricolari non sostenute e frazione di eiezione.

“Con questi semplici parametri è possibile calcolare il rischio individuale di evento aritmico con una accuratezza superiore rispetto ai criteri attualmente raccomandati dalle linee guida europee”, sottolinea Marco Canepa. Un altro dato emerso dallo studio è che il rischio non aumenta progressivamente con il peggioramento della funzione cardiaca. “Al di sotto del 58% il rischio rimane sostanzialmente invariato”, spiega Marta Gigli, coordinatrice del network internazionale. “Questo significa che la sola frazione di eiezione potrebbe portarci a non proteggere pazienti realmente a rischio”. Il secondo studio, pubblicato sull’European Heart Journal, si è concentrato sulla cardiomiopatia non dilatativa del ventricolo sinistro, una forma introdotta nelle linee guida europee solo nel 2023. In questi pazienti il cuore può apparire normale e non dilatato, ma la risonanza magnetica evidenzia cicatrici da fibrosi nel muscolo cardiaco. Su oltre 500 pazienti valutati in centri italiani ed europei, il 15% ha sviluppato eventi aritmici maggiori entro cinque anni. Dallo studio è nato un nuovo score di rischio che consente di suddividere i pazienti in quattro classi, con probabilità di eventi che vanno da meno del 5% a oltre il 40%.

“Prima di questo studio non avevamo strumenti specifici per orientare le decisioni cliniche in questi pazienti”, osserva Marco Merlo. “Il rischio era sia sovra-trattare chi non ne aveva bisogno, sia non proteggere chi era davvero in pericolo”. Il terzo studio, pubblicato su JACC Heart Failure, ha invece identificato il possibile ruolo del gene NEXN, associato alla proteina Nexilin, in una nuova forma di cardiomiopatia aritmogena finora poco conosciuta. Anche in questo caso il cuore appare quasi normale, ma la fibrosi cardiaca può essere estesa e il rischio di aritmie ventricolari elevate. “Un paziente su quattro sviluppa aritmie ventricolari maggiori nel follow-up”, spiega Matteo Dal Ferro. “Un rischio simile a quello osservato nei portatori di mutazioni del gene Filamin C”. Secondo gli autori, i tre studi segnano un cambio di paradigma nella prevenzione della morte cardiaca improvvisa. “Non possiamo più basarci su un parametro unico”, conclude Sinagra. “Serve un approccio integrato che tenga insieme genetica, imaging avanzato e storia clinica individuale, per arrivare a una vera medicina di precisione”.