Ictus ischemico da occlusioni distali, nuovi trial riaprono il dibattito sulla trombectomia

Nuovi dati presentati all’International Stroke Conference 2026, svoltasi a New Orleans dal 4 al 6 febbraio, indicano che la trombectomia meccanica potrebbe rappresentare un’opzione terapeutica efficace in alcuni pazienti con ictus ischemico causato da occlusioni di vasi cerebrali di medio calibro (MeVO). I risultati provengono da due studi randomizzati, ORIENTAL MEVO e DISTALS, che hanno valutato l’efficacia del trattamento endovascolare in questa popolazione, tradizionalmente considerata più difficile da trattare rispetto alle occlusioni dei grandi vasi.

Secondo quanto discusso durante il congresso, l’impiego di criteri più selettivi nella scelta dei pazienti e l’utilizzo di dispositivi progettati specificamente per i vasi distali potrebbero migliorare gli esiti clinici. I dati arrivano a circa un anno di distanza da diversi studi che avevano riportato risultati neutri rispetto all’uso routinario della trombectomia in questo tipo di occlusioni.

«Il trial ORIENTAL MEVO indica potenziali benefici della terapia endovascolare per pazienti selezionati con MeVO e occlusioni distali, in particolare nei casi con punteggi NIHSS più elevati», ha commentato Urs Fischer, dell’University Hospital di Berna, co-principal investigator dello studio DISTAL. «Allo stesso tempo, i risultati dello studio DISTALS suggeriscono che dispositivi specifici per i vasi distali possono migliorare la riperfusione senza aumentare il rischio di emorragia sintomatica rispetto alla sola terapia medica».

Anche secondo Levansri Makalanda, del Royal London Hospital e ricercatore coinvolto nel trial ESCAPE-MeVO, i nuovi dati suggeriscono che la trombectomia nei vasi distali non dovrebbe essere considerata un trattamento di routine, ma neppure un approccio da abbandonare. «Il segnale di beneficio appare più evidente quando si selezionano pazienti con deficit neurologico più significativo, invece di includere popolazioni con sintomi lievi come avvenuto in alcuni studi precedenti», ha osservato.

I risultati dello studio ORIENTAL MEVO

Lo studio ORIENTAL MEVO ha valutato l’efficacia della trombectomia in pazienti con ictus MeVO con gravità clinica moderata o elevata. Il trial, presentato da Raul Nogueira dell’University of Pittsburgh School of Medicine insieme a Xiao-Zhong Jing e Wei Hu della University of Science and Technology of China, ha arruolato pazienti con punteggio NIHSS pari o superiore a sei.

Lo studio ha randomizzato complessivamente 563 pazienti in 48 centri in Cina: 280 sono stati assegnati al trattamento con trombectomia più terapia medica standard, mentre 283 hanno ricevuto solo terapia medica. Il punteggio NIHSS mediano alla presentazione era pari a 10 e il segmento M2 dell’arteria cerebrale media rappresentava il sito di occlusione più frequente.

L’endpoint principale era rappresentato dalla distribuzione dei punteggi della scala modificata di Rankin (mRS) a 90 giorni. Poiché l’assunzione statistica di odds proporzionali non è risultata soddisfatta, l’endpoint principale è stato ridefinito, come previsto dal protocollo, nella percentuale di pazienti con indipendenza funzionale (mRS 0-2) a 90 giorni.

In questa analisi la trombectomia ha mostrato un vantaggio significativo rispetto alla sola terapia medica: l’indipendenza funzionale è stata raggiunta dal 58,6% dei pazienti trattati con procedura endovascolare contro il 46,6% del gruppo di controllo (adjusted risk ratio 1,24; p=0,004).

Anche diversi endpoint secondari hanno mostrato risultati favorevoli alla trombectomia. Il 48,9% dei pazienti nel gruppo intervento ha ottenuto un punteggio mRS 0-1 a 90 giorni, rispetto al 33,2% del gruppo terapia medica. Inoltre, la ricanalizzazione vascolare documentata tra 24 e 72 ore è stata osservata nell’82,1% dei pazienti sottoposti a trombectomia contro il 46,2% del gruppo di controllo.

Per quanto riguarda la sicurezza, l’incidenza di emorragia intracranica radiologica è risultata più alta nel gruppo trattato con trombectomia (11,4% contro 6%), ma senza differenze statisticamente significative nei tassi di emorragia sintomatica o mortalità a 90 giorni, che sono rimasti comparabili tra i due gruppi.

Secondo gli autori, il beneficio osservato è clinicamente rilevante: sulla base dei dati dello studio, per ogni cento pazienti trattati con trombectomia 54 presenterebbero un esito meno disabilitante e 12 raggiungerebbero l’indipendenza funzionale rispetto alla sola terapia medica, con un numero necessario da trattare stimato pari a otto.

I dati dello studio DISTALS

Il trial DISTALS ha invece valutato l’impiego di un dispositivo specificamente progettato per i vasi distali, il Tigertriever 13. Lo studio, presentato da Rishi Gupta del Wellstar Health System per conto del co-principal investigator Jeffrey Saver dell’University of California Los Angeles, ha arruolato 118 pazienti con ictus MeVO non eleggibili alla trombolisi endovenosa.

I pazienti sono stati randomizzati a trombectomia con Tigertriever 13 più terapia medica o a sola terapia medica entro 24 ore dall’ultimo momento noto di benessere. L’endpoint primario era la riperfusione efficace, definita come una riduzione superiore al 50% del volume di ipoperfusione cerebrale entro 24 ore, in assenza di emorragia intracranica sintomatica.

I risultati hanno mostrato un tasso significativamente più elevato di riperfusione nel gruppo trattato con trombectomia (86,3%) rispetto al gruppo terapia medica (27,7%; p<0,001). Nel braccio trattato con il dispositivo Tigertriever 13 non sono stati osservati casi di emorragia intracranica sintomatica entro le prime 24 ore.

Secondo gli autori, i risultati evidenziano il potenziale beneficio di dispositivi progettati specificamente per il trattamento delle occlusioni distali, caratterizzate da vasi più piccoli e fragili rispetto a quelli coinvolti nelle occlusioni dei grandi vasi.

Una strategia per pazienti selezionati

Nel complesso, i dati dei due trial suggeriscono che la trombectomia nei pazienti con ictus da occlusione di vasi cerebrali di medio calibro potrebbe essere appropriata in popolazioni selezionate, in particolare nei pazienti con deficit neurologico più significativo. Restano tuttavia aperte diverse questioni relative ai criteri di selezione dei pazienti, all’utilizzo di tecniche di imaging avanzato e all’ottimizzazione dei dispositivi e delle procedure.

Gli autori sottolineano quindi la necessità di ulteriori studi per confermare questi risultati e definire meglio il ruolo della terapia endovascolare nelle occlusioni distali, un ambito che continua a rappresentare una sfida rilevante nella gestione dell’ictus ischemico.