Semaglutide e neuropatia ottica, studio segnala rischio relativo aumentato ma eventi rari

Un nuovo studio osservazionale pubblicato su JAMA Ophthalmology consolida un segnale già emerso nel 2024: i pazienti con diabete di tipo 2 che iniziano semaglutide (Ozempic) presentano un rischio più che doppio di sviluppare neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION) rispetto a chi inizia un inibitore SGLT2. Il rischio assoluto rimane tuttavia molto basso.

La NAION è una delle cause più frequenti di danno acuto al nervo ottico negli over 50: si manifesta come perdita improvvisa della vista per riduzione del flusso sanguigno al nervo ottico, tanto da essere definita "ictus del nervo ottico". Rara, ma potenzialmente invalidante sul piano visivo.
Il primo segnale era stato rilevato nel 2024, con un rischio di NAION 4,28 volte superiore nei diabetici in trattamento con semaglutide rispetto a chi non assumeva farmaci GLP-1, e addirittura 7,64 volte superiore nei pazienti che lo assumevano per sovrappeso od obesità. Da allora la letteratura si è arricchita di una revisione su oltre tre milioni di pazienti, una serie di casi e un'analisi dei dati di farmacovigilanza FDA. Nel 2025 l'EMA ha aggiornato il foglietto illustrativo del semaglutide inserendo la NAION tra gli effetti indesiderati "molto rari"; la FDA non ha ancora emesso un'allerta formale ma sta monitorando attivamente il segnale attraverso il sistema Sentinel.

Il quadro si complica ulteriormente perché altri studi hanno nel frattempo associato i farmaci GLP-1 anche a degenerazione maculare legata all'età e retinopatia diabetica; mentre, in senso opposto, alcuni dati suggeriscono un effetto protettivo: uno studio recente ha riportato un rischio più basso di cecità legale nei diabetici in terapia con GLP-1.

I ricercatori hanno analizzato oltre 102.000 veterani con diabete di tipo 2, tutti già in terapia con metformina, che avevano iniziato semaglutide o un inibitore SGLT2 tra il 2018 e il 2025, seguiti per un follow-up mediano di 2,1 anni. In tutto il periodo di osservazione si sono verificati 173 casi di NAION: 30 tra gli 11.478 utilizzatori di semaglutide — con un tasso di incidenza di 123 casi per 100.000 persone-anno — e 143 tra i 90.883 in terapia con SGLT2 (67 per 100.000 persone-anno). Tradotto in rischio cumulativo, lo 0,29% dei pazienti in semaglutide ha sviluppato la condizione, contro lo 0,13% di quelli in SGLT2: numeri piccoli in assoluto, ma con un rischio che gli autori definiscono statisticamente solido.

I pazienti in semaglutide tendevano a essere più giovani (59 vs 65 anni in media), con un BMI più elevato (38,8 vs 33,6) e valori di HbA1c leggermente inferiori (7% vs 7,3%). Erano inoltre più frequentemente donne (17,2% vs 6,3%). L'analisi non ha tenuto conto di dose e durata della terapia, variabili che gli autori indicano come priorità per le ricerche future.
Il meccanismo biologico che collega i GLP-1 alla NAION resta non chiarito. «Le ipotesi includono ipotensione, deplezione di volume da effetti gastrointestinali, rapido miglioramento glicemico con transitoria disregolazione microvascolare e alterata autoregolazione vascolare a livello della testa del nervo ottico», scrivono gli autori.

I ricercatori raccomandano un approccio bilanciato: i benefici cardiometabolici del semaglutide restano sostanziali e non devono essere ridimensionati da un rischio raro. Tuttavia, «la NAION è emersa come un raro ma serio evento avverso» che dovrebbe entrare sistematicamente nel counseling pre-prescrizione — in particolare nei pazienti con fattori di rischio oculari quali neuropatia ottica preesistente o pregresso episodio di NAION. Sul piano pratico: istruire il paziente al riconoscimento precoce dei sintomi visivi e alla segnalazione tempestiva».

«I clinici dovrebbero incoraggiare una valutazione tempestiva dei sintomi visivi», aggiungono, mentre «gli oftalmologi dovrebbero sistematicamente rilevare l'uso di semaglutide nei pazienti che si presentano con NAION, i quali a loro volta dovrebbero informare il medico prescrittore».