Statine in prevenzione primaria, molti pazienti rifiutano la terapia dopo informazione completa

La maggior parte delle persone non sarebbe disposta ad assumere statine in prevenzione primaria se venisse adeguatamente informata sulla loro reale efficacia in termini di riduzione del rischio assoluto. È quanto emerge da uno studio pubblicato su JAMA Internal Medicine.

Le attuali linee guida raccomandano le statine in prevenzione primaria per pazienti con rischio malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) a 10 anni ≥7,5%, e soglie ancora più basse (3-5%) sono state proposte con il nuovo calcolatore PREVENT. Il termine comprende le condizioni causate dall'accumulo di placche aterosclerotiche nelle arterie, tra cui infarto miocardico, ictus ischemico e arteriopatia periferica.

La ricerca ha coinvolto 602 pazienti statunitensi e 665 giapponesi, di età compresa tra 40 e 75 anni, senza precedente utilizzo di statine. Ai partecipanti sono stati illustrati benefici e oneri del trattamento con statine, includendo effetti avversi noti, costi e disagi, prima di sottoporli a due verifiche di comprensione.

I risultati mostrano che, anche se informati, solo il 42% degli americani e il 45% dei giapponesi ha superato con successo entrambe le verifiche di comprensione.

I dati mostrano che, tra coloro che avevano superato i test, i partecipanti richiedevano una riduzione del rischio relativo del 50-75% per considerare accettabile l'assunzione di una statina.

A un rischio basale del 2% di ASCVD, soglia inferiore a quella attualmente indicata dalle linee guida, il 75,6% degli americani e il 62,3% dei giapponesi hanno rifiutato la statina anche nello scenario ipotetico in cui il rischio sarebbe sceso a zero. A un rischio del 10%, il 42,9% degli americani e il 42,4% dei giapponesi si è comunque detto non disposto ad assumere il farmaco. La più piccola riduzione assoluta del rischio che sarebbero stati disposti ad accettare — definita dagli autori "smallest worthwhile difference" — era del 7,5% in presenza di un rischio ASCVD a 10 anni del 10%, e saliva al 10,0% per un rischio basale del 20%.

Questi livelli di efficacia attesa sono ben al di sopra di quanto le statine effettivamente garantiscono: con una riduzione del rischio relativo del 25% per ogni riduzione di 38,61 mg/dL di LDL-colesterolo documentata dai trial, solo il 13,8%, il 23,6% e il 34,2% dei rispondenti americani si sarebbe detto disposto ad assumere una statina rispettivamente a un rischio ASCVD basale del 2%, 10% o 20% a 10 anni. Valori analoghi sono stati registrati tra i giapponesi.

Un editoriale di accompagnamento sottolinea come le linee guida raccomandino la shared decision-making senza però fornire indicazioni operative sufficienti.

L'uso di strumenti decisionali strutturati può guidare discussioni quantitative sul rischio e garantire che i pazienti dispongano di informazioni adeguate per un processo decisionale informato. Man mano che le linee guida si orientano verso soglie di rischio più basse e ampliano le popolazioni per cui le statine in prevenzione primaria sono raccomandate, comprendere e rispettare le preferenze dei pazienti rimarrà essenziale».

I dati dello studio mettono in luce una frattura profonda tra la prospettiva degli specialisti e quella dei pazienti che possono valutare questi rischi e benefici in modo diverso rispetto alla comunità medica, con conseguenze pratiche non trascurabili. Il semplice rispetto della soglia di rischio non può essere considerato condizione sufficiente per la prescrizione: strutturare la comunicazione in termini di rischio assoluto (e non relativo), utilizzare strumenti di supporto decisionale validati e dedicare tempo a esplorare le preferenze individuali del paziente prima di avviare una terapia a lungo termine sono fondamentali. Il concetto di "smallest worthwhile difference" potrebbe diventare uno strumento utile per personalizzare le raccomandazioni e rendere le scelte realmente condivise, anziché una formalità procedurale.

Matteo Vian