Quando la protesi fallisce: le cause più comuni di revisione della protesi totale di ginocchio

La protesi totale di ginocchio (PTG) è una delle procedure più efficaci per il trattamento dell’osteoartrosi avanzata, garantendo, nei migliori casi, una sopravvivenza dell’impianto fino al 96% a 15 anni. Nonostante ciò, il numero di revisioni – cioè di interventi necessari a sostituire o correggere una protesi già impiantata – è destinato a crescere, soprattutto a causa dell’aumento delle PTG primarie, dell’invecchiamento della popolazione e di fattori legati allo stile di vita, come obesità e elevati livelli di attività fisica.

Infezione peri-protesica (PJI)
L’infezione peri-protesica rappresenta una delle principali cause di revisione delle PTG. La diagnosi è complessa e spesso incerta, poiché non esiste un test diagnostico definitivo. Diverse società scientifiche hanno proposto criteri differenti nel tempo, fino alla definizione EBJIS, che distingue tra infezione improbabile, probabile o confermata, valutando segni clinici, biomarcatori ematici e sinoviali, microbiologia, istologia e imaging.

Si stima che l’1-2% dei pazienti sviluppi PJI entro i primi due anni dall’intervento. Tuttavia, le revisioni dovute a infezione aumentano nel tempo: i registri internazionali riportano un’incidenza fino al 21,6% tra le revisioni di PTG. L’esito ottimale di una PJI consiste nell’eradicazione dell’infezione e nel ripristino di un’articolazione indolore e ben funzionante. Il trattamento conservativo con antibiotici a largo spettro dovrebbe essere riservato ai pazienti con multiple comorbidità non idonei a subire ulteriori interventi. La gestione migliore è ancora oggetto di ampio dibattito. Le procedure chirurgiche più comuni includono il debridement con mantenimento dell’impianto (DAIR) per PJI precoci, e la revisione dell’impianto in uno o due tempi nei casi cronici.

Mobilizzazione asettica

La mobilizzazione asettica è il principale motivo di fallimento tardivo della PTG e si verifica quando l’impianto si mobilizza senza infezione o trauma. È causata principalmente dall’usura dei materiali e dalla risposta infiammatoria che ne deriva, con conseguente osteolisi e progressiva perdita di supporto osseo. Fattori di rischio includono caratteristiche dell’impianto (materiali, modularità, geometria), fattori del paziente (sesso maschile, genetica, attività elevata) e fattori chirurgici (malposizionamento, cementazione inadeguata, danni intraoperatori). Revisioni per mobilizzazione asettica rappresentano circa il 20% delle revisioni di PTG.

Instabilità

L’instabilità post-PTG, definita come movimento eccessivo o anomalo dell’articolazione protesica, è responsabile di circa il 10-26% delle revisioni. Può manifestarsi in diverse forme – instabilità in estensione, flessione, mid-flexion, genu recurvatum o multiplanare – e può essere precoce o tardiva. Le cause comprendono errori tecnici, malposizionamento delle componenti, usura dei materiali e difetti legamentosi. Il trattamento varia dalla fisioterapia alla revisione completa, spesso con impianti più vincolati.

Dolore persistente
Il dolore cronico è una causa frequente di insoddisfazione post-PTG e può derivare da malposizionamento delle componenti, rotazioni errate, sovradimensionamento o problemi femoro-rotulei. L’incidenza di problemi patello-femorali si aggira intorno all’8%, mentre fenomeni come il “patellar clunk” colpiscono circa il 3,5% dei pazienti. L’utilizzo di indagini avanzate, come la TC, è fondamentale per identificare il malposizionamento e guidare l’intervento correttivo.

Rigidità e perdita di movimento
La rigidità del ginocchio post-PTG interessa tra l’1,3% e il 13,2% dei pazienti. È definita come limitazione del range of motion (ROM) e può derivare da fattori preoperatori (ROM ridotto), intraoperatori (malposizionamento dei componenti, squilibrio legamentoso) o postoperatori. Trattamenti comuni includono manipolazioni sotto anestesia, artrolisi e, nei casi più severi, revisione dell’impianto.

Questi dati sottolineano l’importanza di strategie mirate: prevenzione delle infezioni, corretta pianificazione e posizionamento dei componenti, monitoraggio post-operatorio e gestione personalizzata dei pazienti ad alto rischio. Solo con un approccio integrato è possibile ridurre le revisioni, migliorare la durata degli impianti e aumentare la soddisfazione del paziente.

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Dott.ssa Marta Bandino
Unità Operativa di Chirurgia Generale, Fondazione Villa Salus, Mestre Venezia