Ricostruzione del legamento patello femorale mediale con tendine semitendinoso autologo e fissazione a sospensione corticale a tensione regolabile: tecnica chirurgica e risultati preliminari.

Il legamento patellofemorale mediale (MPFL) è il principale stabilizzatore statico della rotula, fornendo circa il 50–80% della resistenza contro lo spostamento laterale, soprattutto nei primi 20–30° di flessione del ginocchio. In oltre il 90% dei casi di prima lussazione è presente una rottura del legamento e il rischio di instabilità recidivante è elevato se non viene ripristinato correttamente. La ricostruzione dell’MPFL è spesso associata ad altre procedure volte alla correzione della stabilità rotulea. Per ottenere una ricostruzione adeguata è necessario rispettare le inserzioni anatomiche femorali e rotulee ma anche dare il corretto tensionamento al graft.

La nostra tecnica prevede come primo step il prelievo del tendine semitendinoso; le due code vengono armate con un filo ad alta resistenza e successivamente il graft viene duplicato mediante l’utilizzo di un sistema a tensionamento regolabile (TightRope RT, Arthrex, Naples, FL, USA).

A livello rotuleo, come in tutte le altre tecniche, viene cruentato il margine mediale della rotula e viene identificato la spazio tra il secondo e il terzo layer per permettere il passaggio del legamento. Successivamente posizioniamo due fili guida da 2,4 mm da mediale a laterale, distanziati di circa 1 cm, localizzati entro il 40% prossimale della lunghezza della rotula e paralleli alla superficie articolare (Fig. 1). A questo punto possiamo fresare due socket di 4.5 mm x 1 cm dove andranno a posizionarsi le code del nostro legamento che successivamente verranno annodate insieme.

A livello femorale, sotto controllo di brillanza, identifichiamo il punto di Schottle e posizioniamo un filo guida da 2,4 mm in direzione medio-laterale, con un’inclinazione prossimale di 20° e fresiamo un socket di 30 mm per il diametro del legamento duplicato (solitamente 6-7 mm). Dopo aver effettuato i socket sul femore e sulla rotula possiamo procedere al passaggio del nostro graft. A livello del margine laterale della rotula i fili ad alta resistenza vengono annodati insieme. A livello femorale il bottone viene fatto fuoriuscire dalla corticale femorale laterale e ribaltato applicando trazione sull’innesto.

Con il ginocchio mantenuto a 90° di flessione, per favorire l’ingaggio nella troclea e utilizzando una pinza di Kelly come controforza sull’innesto, possiamo iniziare a dare tensione alternata sui fili bianchi del sistema a loop regolabile per permettere l’avanzamento dell’innesto a livello femorale. Successivamente valutiamo la stabilità della rotula in estensione completa e a 30° e in caso di mobilità patellare asimmetrica possiamo ritensionare il sistema a loop regolabile a 90° di flessione.

I vantaggi della nostra tecnica sono rappresentati dal fatto che il legamento è tensionabile a qualsiasi grado di flessione e può essere ritensionato in caso di mobilità patellare asimmetrica. L’assenza di impianti a livello rotuleo riduce i costi, il rischio di fratture iatrogene e il rischio di pullout delle ancorette. É importante sottolineare che il tensionamento non è reversibile quindi bisogna sempre tensionare gradualmente e con il ginocchio flesso a 90°.

I risultati preliminari effettuati su una corte di 20 pazienti presso l’ospedale CTO di Torino sono incoraggianti. L’età media dei 20 pazienti presi in considerazione è di 27 anni e l’84% di questi sono femmine. La durata media del follow up è stato di 10 mesi. Il ROM postoperatorio è stato in media di 120°. Non vi sono stati casi di infezioni, rigidità o instabilità postoperatoria. Dal questionario AKPS è emerso un valore medio di 94/100, dal modulo tratto dall’IKCD è emerso un valore medio di 70.

BIBLIOGRAFIA

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2) Dejour DH, Mesnard G, Giovannetti de Sanctis E. Updated treatment guidelines for patellar instability: “un menu à la carte”. J Exp Orthop. 2021;8:109. doi:10.1186/s40634-021-00430-2

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