Fallimento della protesi di ginocchio: criticità e approccio all’intervento nella chirurgia di revisione

La revisione di una protesi di ginocchio rappresenta un intervento complesso che richiede una pianificazione accurata. La fase preoperatoria è determinante per identificare le criticità tecniche e ridurre il rischio di complicanze, ottimizzando il risultato clinico.

Indagini diagnostiche.
La TC è oggi considerata uno strumento fondamentale per la valutazione dei difetti ossei metafisari e diafisari, spesso sottostimati dalle radiografie standard. Essa consente una classificazione più accurata delle perdite di sostanza e guida la scelta dei dispositivi disponibili come coni, sleeves o innesti ossei, migliorando la predicibilità dell’intervento.

Rotula bassa

Le alterazioni dell’altezza rotulea, in particolare la patella baja, è una condizione frequente nelle revisioni e può compromettere l’esposizione chirurgica e la cinematica articolare. La sua identificazione preoperatoria permette di pianificare eventuali gesti correttivi, come l’allungamento dell’apparato estensore o il distacco della tuberosità tibiale.

Condizioni cutanee.
La valutazione dello stato dei tessuti molli e delle cicatrici pregresse è cruciale. Cute assottigliata, esiti di infezione o precedenti accessi chirurgici multipli aumentano il rischio di complicanze della ferita chirurgica. In questi casi può essere indicato un approccio combinato con il chirurgo plastico per garantire una copertura adeguata

Difetti assiali.

I difetti di allineamento in varo o valgo e le instabilità associate devono essere attentamente studiati. La correzione dell’asse meccanico non è solo un obiettivo biomeccanico, ma condiziona la sopravvivenza della revisione e la scelta del livello di vincolo dell’impianto.

Mezzi di sintesi: meglio toglierli o no?

La presenza di placche, viti o chiodi preesistenti può interferire con il posizionamento delle nuove componenti o degli steli. La presenza di mezzi di sintesi in situ può aumentare il rischio di complicanze come artrofibrosi, infezioni e dolore residuo. L’aumento delle complicanze può essere attribuito a maggiori difficoltà tecniche chirurgiche, con conseguente aumento dei tempi operatori, dell’esposizione chirurgica e del sanguinamento. La rimozione non è sempre obbligatoria, ma va pianificata in base al rischio di indebolimento osseo e alla necessità di ottenere un corretto allineamento e una fissazione stabile.

Considerando la possibile perdita ossea, instabilità legamentosa e difetto assiale nelle revisioni complesse, è raccomandabile avere sempre a disposizione un impianto con il massimo grado di vincolo (hinge), da utilizzare come soluzione di salvataggio qualora la stabilità non possa essere garantita con sistemi meno vincolati.

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Lorenzo Cappello
Scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia, Università degli Studi di Bologna – IOR Rizzoli, Bologna