Osteotomie nelle deformità post-traumatiche del ginocchio

Introduzione

La causa principale di deformità acquisite extra-articolari nell’adulto è il consolidamento viziato di una frattura, con conseguente alterazione degli assi fisiologici degli arti. Tali deformità presentano caratteristiche peculiari rispetto a quelle congenite, in quanto prima dell’evento traumatico l’arto aveva anatomia e funzione normali. Possono manifestarsi come alterazioni di angolazione (varo/valgo, procurvato/recurvato), rotazione, traslazione o accorciamento, dando origine a deformità uni-, bi- o multiplanari. Possono interessare diafisi, metafisi o articolazione ed essere unifocali o multifocali.^{1 2 3 4}

La selezione dei pazienti per una correzione chirurgica si basa su sintomi funzionali, carichi articolari non fisiologici, condizioni di ossa e tessuti molli, effetti estetici e possibili ripercussioni sulle strutture capsulo-legamentose. La localizzazione della deformità ne determina l’impatto: quelle vicine al ginocchio influenzano maggiormente l’asse meccanico, quelle all’anca spesso inducono dismetria e quelle alla caviglia alterano l’orientamento articolare.^{1 2}

Una valutazione clinica accurata, eseguita in carico e non in carico, è fondamentale e spesso più significativa delle analisi geometriche. Il range di movimento deve essere valutato su tutte le articolazioni dell’arto perché possono emergere compensi, retrazioni o lassità secondarie al trauma iniziale. La valutazione clinica va integrata con esami radiografici e, quando necessario, con TC per l’analisi dei parametri articolari.^{1 2 3 4}

FIG 1. Esito traumatico femorale con insufficienza legamentosa e correzione a doppio livello

In linea generale, la sede ideale di correzione corrisponde alla sede della deformità postraumatica. Tuttavia, in ambito clinico, il chirurgo può decidere di distribuire parte della correzione su zone o segmenti adiacenti più facilmente trattabili, oppure di mirare a una lieve ipercorrezione quando sono presenti usura articolare o insufficienza legamentosa, sempre nei limiti che consentano di mantenere un’obliquità articolare finale accettabile. Tuttavia, nello scenario clinico il chirurgo può valutare se attribuire una parte della correzione a zone o segmenti limitrofi che siano più facilmente aggredibli, oppure per garantire ipercorrezione quando concomita usura articolare o insufficienza legamentosa, nei limiti in cui sia preservata al termine una obliquità articolare accettabile (Fig.1). Appare consigliabile talvolta evitare completamente la sede di trauma originale, nei casi per esempio di esiti settici. La qualità tissutale delle deformità post-traumatiche è comunque spesso compromessa: per questo motivo si privilegiano osteotomie in sottrazione, riservando quelle in addizione a correzioni minime. Infine i provvedimenti messi in atto nel primo trattamento, soprattutto se di tipo chirurgico, possono influenzare significativamente le scelte del chirurgo.^{1 2 3 4} 

Osteotomie diafisarie

Le deformità diafisarie di femore o tibia derivano spesso da trattamenti conservativi o da fallimenti di sintesi. L’indicazione chirurgica si basa principalmente sui sintomi: in generale si interviene con angolazioni >10°, rotazioni >20° e dismetrie >2,5 cm, specialmente nei pazienti giovani o con degenerazione articolare sintomatica.

FIG 2. Esito traumatico diafisario conservativo e correzione con chiodo endomidollare

Le strategie di fissazione includono: chiodo endomidollare (Fig.2) o sintesi con placca e viti in base alla conformazione del canale midollare e del callo osseo periostale, della sede di deformità e delle necessità correttive, fino alla osteogenesi distrazionale con fissatore esterno in presenza di dismetrie significative. ^{1 2 3 4}

Osteotomie metafisarie

Indicate per malallineamenti sintomatici in varo/valgo o per deformità sagittali (procurvato/recurvato). Il paziente ideale presenta buona funzionalità del ginocchio e limitata artrosi localizzata. Obiettivo dell’intervento è ristabilire l’asse anatomico e meccanico dell’arto, sono generalmente sintetizzate con placche e viti. ^{1 2 3 4}

Osteotomie epifisarie ed intrarticolari

Sono riservate a casi in cui il difetto si trova a livello della porzione più prossima alla superficie articolare e determina oltre al vizio assiale anche un’alterazione del bilanciamento legamentoso. Sono volte alla restituzione di una conformazione il più possibile simile a quella anatomica e prevedono sintesi con placche e viti con ausilio talvolta di mezzi di sintesi bioriassorbibili e innesti ossei autologhi o omologhi (Fig.3). Ancora più delle precedenti necessitano di una corretta interpretazione del meccanismo traumatico che le ha generate e degli errori che hanno caratterizzato il trattamento primario, e richiedono la formulazione di una pianificazione personalizzata e paziente specifica.

FIG 3. Malconsolidazione con incongruenza articolare, osteotomia con innesto osseo autologo sintesicon placche e viti

Conclusioni

Le deformità post-traumatiche richiedono un approccio diagnostico e terapeutico complesso, basato sulla combinazione di: valutazione clinica accurata in carico, analisi radiologica dettagliata, comprensione delle alterazioni articolari e dei compensi funzionali, pianificazione preoperatoria basata su parametri geometrici affidabili, scelta oculata della tecnica di osteotomia (diafisaria, metafisaria o intra-articolare).

L’obiettivo finale è ristabilire un asse meccanico corretto, ridurre i sintomi e migliorare la funzione articolare, minimizzando il rischio di degenerazione futura.

Riferimenti bibliografici

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Dott. Marcello Capella, Dott.ssa Alessia Fierro
AOU Città della Salute e della Scienza, Ospedale CTO, Torino- Via Zuretti 29