Osteotomie derotative

L’osteotomia derotativa è una procedura chirurgica che modifica la torsione del femore o della tibia con l’obiettivo di correggere un’alterazione rotazionale dell’arto inferiore. A differenza delle deformità sul piano coronale o sagittale, dove è possibile individuare un punto preciso di deformità (CORA, Center of Rotation of Angulation), le deformità torsionali si sviluppano lungo tutto l’asse del segmento osseo e spesso coinvolgono tutti e tre i piani dello spazio.

Per “torsione” si intende la rotazione di un osso lungo il proprio asse longitudinale, mentre per “rotazione” si descrive il rapporto spaziale tra due segmenti ossei (ad esempio femore e tibia). La comprensione di questi concetti è fondamentale per interpretare correttamente il quadro clinico e per pianificare l’eventuale intervento.

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Valutazione clinica di base

La valutazione di un paziente con sospetta deformità torsionale deve essere sistematica. In condizioni normali, con il paziente in stazione eretta, sia le rotule sia i piedi sono orientati anteriormente. Nella cosiddetta condizione di “squinting patellae” si osserva un disallineamento tra la direzione delle rotule e quella dei piedi: quando i piedi guardano avanti, le rotule appaiono medializzate e intraruotate, mentre ruotando esternamente i piedi le rotule tendono a centrarsi sul piano antero-posteriore.

Un parametro clinico semplice è il Foot Progression Angle (FPA), ossia l’angolo tra la direzione del passo e l’asse del piede. Valori compresi tra circa 10° e 35° sono considerati normali. Un aumento del FPA può essere dovuto a un’eccessiva extratorsione femorale o tibiale, mentre una riduzione può riflettere un aumento dell’intratorsione. Tuttavia, un FPA normale non esclude un difetto torsionale, perché deformità opposte a livello femorale e tibiale possono compensarsi.

La torsione femorale viene valutata clinicamente con il paziente in posizione prona, osservando l’escursione di intrarotazione ed extrarotazione dell’anca. Valori marcatamente aumentati di intrarotazione suggeriscono un’eccessiva antiversione femorale, mentre un’eccessiva extrarotazione può indicare retroversione. Questa valutazione, però, fornisce solo un’indicazione indiretta e può essere influenzata anche da altri fattori articolari e muscolari.

La torsione tibiale si valuta, sempre con il paziente prono, misurando l’angolo tra l’asse del piede e l’asse della coscia. In condizioni normali la tibia presenta una lieve extratorsione. Un aumento o una riduzione significativa rispetto ai valori di riferimento orienta verso una deformità torsionale tibiale.

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Esami strumentali

Lo studio radiografico di primo livello prevede radiografie del ginocchio in carico, con proiezioni eseguite correttamente: in antero-posteriore la rotula deve essere centrata (allo “zenit”), mentre nella laterale i condili femorali devono essere sovrapposti. Su queste immagini possono comparire segni indiretti di difetto torsionale, come la sovrapposizione anomala del condilo femorale laterale e dell’eminenza tibiale laterale (“Winking sign”), una pseudo-sublussazione femoro-tibiale o una maggiore evidenza della testa del perone.

Per quantificare in modo accurato la torsione di femore e tibia è necessario un esame di secondo livello. Le metodiche a bassa dose come l’Rx biplanare (sistema EOS) o la risonanza magnetica sono particolarmente utili in età pediatrica. Negli adulti, il gold standard rimane la tomografia computerizzata (TC), che consente di acquisire immagini a livello dell’acetabolo, del collo femorale, del femore distale, della tibia prossimale e della caviglia. Sovrapponendo le immagini dei vari segmenti è possibile misurare l’orientamento torsionale di femore e tibia lungo il loro asse longitudinale e confrontarlo con i range di normalità.

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Indicazioni all’osteotomia

In presenza di alterazioni modeste (entro circa due deviazioni standard dai valori di riferimento) e sintomatologia lieve, è indicato un trattamento conservativo, basato su fisioterapia mirata al rinforzo del quadricipite, dei muscoli abduttori dell’anca e della muscolatura del core.

L’osteotomia derotativa viene presa in considerazione quando:

• i sintomi sono clinicamente rilevanti e limitano le attività;

• la deformità torsionale è documentata come significativa;

• il trattamento conservativo appropriato, proseguito per almeno sei mesi, non ha avuto successo.

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Principi generali delle osteotomie derotative

Poiché le deformità torsionali sono in genere diffuse lungo il segmento osseo, non è applicabile il concetto di CORA usato per le deformità angolari focali. Le osteotomie possono quindi essere eseguite a livello diafisario, metafisario prossimale o distale, scegliendo la sede in base a: entità e tipo di deformità, necessità di correggere anche l’asse coronale e preferenza/esperienza del chirurgo.

La scelta della sede osteotomica determina anche il tipo di fissazione (chiodi endomidollari in sede diafisaria, placche e viti in sede metafisaria) e influenza il protocollo post-operatorio in termini di carico e mobilizzazione. Non esiste, allo stato attuale, un consenso univoco nella letteratura internazionale sulla “sede ideale” o sulla tecnica migliore; la pratica clinica si basa spesso sull’esperienza dei singoli centri.

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Cenni su osteotomia femorale e tibiale

L’osteotomia derotativa femorale viene di solito eseguita a livello metafisario distale con tecnica biplanare, per via mediale o laterale. Questa sede permette, se necessario, di associare anche una correzione dell’asse sul piano coronale e altri gesti chirurgici, come la ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale (MPFL) o una trocleoplastica. È importante considerare l’effetto dell’osteotomia sull’asse meccanico, perché modificare la torsione del femore può anche alterarne l’allineamento in valgismo/varismo.

L’osteotomia derotativa tibiale è in genere eseguita a livello metafisario prossimale e può essere sovra- o sotto-tuberositaria. La scelta dipende in particolare dal valore della distanza TT-TG:

• se la TT-TG è aumentata, una osteotomia sovratuberositaria consente di correggere contemporaneamente torsione tibiale e lateralizzazione della tuberosità tibiale;

• se la TT-TG è normale, si preferisce una osteotomia sottotuberositaria, che corregge solo la torsione.

In questa sede bisogna prestare attenzione al nervo peroneo comune (SPE), soprattutto quando si prevedono correzioni di grande entità, per ridurre il rischio di neuropatie post-operatorie

Bibliografia

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2) Chiappe C, Roselló-Añón A, Más-Estellés J, Gil-Santos L, Monllau JC, Sanchis-Alfonso V. Determining the Origin of Deformity in Torsional Femoral Pathology: A Narrative Review and an Illustrative Pilot Study of a Novel Methodology. J Clin Med. 2025 Sep 15;14(18):6489. doi: 10.3390/jcm14186489. PMID: 41010695; PMCID: PMC12470562.

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Prof. Sebastiano Vasta
Professore Associato, Università degli Studi di Roma «Foro Italico»
Chirurgia del ginocchio, UOC di Ortopedia e Traumatologia,
Fondazione Policlinico Campus Bio-Medico di Roma

Dott. Marcello Capella
Chirurgo del Ginocchio
Dirigente medico presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale CTO della AOU Città della Salute e della Scienza di Torino