Il trattamento con radioiodio nell'ipertiroidismo subclinico nel gozzo nodulare: un’analisi clinica

L'ipertiroidismo subclinico (SCH) si distingue per livelli di TSH inferiori ai valori di riferimento, con FT4 e FT3 normali. La prevalenza varia tra 0.5% e 4% e si associa ad aumentato rischio di fibrillazione atriale (FA) nei soggetti > 60 anni.

Lo studio PIRAHTES (Place de l'Iode RadioActif dans l'HyperThyroïdiE Sub-clinique/ Evaluation of the Interest of SCH Treatment) ha voluto valutare gli effetti del trattamento con radioiodio sul rischio di FA nei pazienti con SCH.

I pazienti con scintigrafia positiva per adenoma di Plummer o GMN tossico (captazione esclusiva a livello del/dei noduli) sono stati randomizzati a trattamento immediato con radioiodio o a monitoraggio con trattamento solo in caso di insorgenza di FA o ipertiroidismo manifesto. Era raccomandata la ripetizione del trattamento con radioiodio se le concentrazioni di TSH rimanevano < 0.4 mU/L dopo 8 mesi dal primo trattamento. I pazienti sono stati esaminati ogni 4 mesi con valutazioni cliniche, TSH, FT4, FT3 ed ECG. A ogni visita hanno compilato tre questionari: HRQoL (SF-36), ansia e depressione (HADS) e un questionario sui sintomi tiroidei creato per questo specifico studio. Il follow-up, inizialmente previsto per 4 anni, è stato esteso a 6 anni nel 2014 per difficoltà di reclutamento.

Lo studio ha arruolato 144, con età media di 65.3 ± 8.9 anni (76% donne). Il 35.7% aveva SCH di grado 1 (TSH 0.1-0.4 mU/L) e il 64.3% di grado 2 (TSH < 0.1 mU/L). La classificazione tra i due gradi differiva in 32/144 (22.2%) pazienti a seconda del campione (primo o secondo) preso in considerazione. La scintigrafia tiroidea aveva rivelato un nodulo autonomo in 21/144 pazienti (14.6%) e GMN tossico in 112/144 (77.8%); il risultato della scintigrafia era ambiguo o non disponibile in 11 pazienti.

Gli autori si sono concentrati sull’insorgenza di FA riscontrata all’ECG durante i controlli previsti dal protocollo o diagnosticata da un cardiologo durante l’intervallo tra due visite di controllo.

Lo studio ha dimostrato che la normalizzazione del TSH riduce il rischio di sviluppare FA. In particolare, un aumento di 0.1 mUI/L di TSH riduce del 31% il rischio di FA, confermando l'importanza di mantenere i livelli di TSH entro gli intervalli appropriati. Non è invece risultata significativa la riduzione dell’incidenza di FA in base al trattamento o meno con radioiodio (FA insorta in 4 pazienti nel gruppo in sorveglianza vs 1 paziente nel gruppo trattato con radioiodio, nel quale però il TSH non risultava normalizzato al momento dell’insorgenza di FA).

È cruciale considerare che in questi pazienti il trattamento con iodio radioattivo, effettuato allo scopo di ridurre il rischio di FA, può determinare ipotiroidismo.

Negli studi futuri rimangono da approfondire l’età dei pazienti da trattare: il rischio di FA è inferiore nei soggetti più giovani, in cui peraltro l’ipertiroidismo è più spesso associato alla malattia di Graves piuttosto che a noduli tiroidei iperfunzionanti e il tipo di terapia proposta (chirurgica, radiometabolica o farmacologica), che resta sempre da valutare in maniera individualizzata in base alle caratteristiche e al quadro clinico del paziente.

BIBLIOGRAFIA

1 - Sohn SY, Lee E, Lee MK, Lee JH. The association of overt and subclinical hyperthyroidism with the risk of cardiovascular events and cardiovascular mortality: meta-analysis and systematic review of cohort studies. Endocrinol Metab (Seoul) 2020, 35: 786–800.

2 - Goichot B, Lefebvre F, Vinzio S, & the investigators of the Pirahtes study. Treatment of subclinical hyperthyroidism in patients older than 50 years: a randomized controlled study. Eur Thyroid J 2024, 13: e240121.