Approccio integrato ai craniofaringiomi, evidenze recenti e algoritmi decisionali

È stato recentemente pubblicato un articolo di pratica clinica (Hayes AG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2024), condotto in Australia, che utilizza un format ben consolidato nell’attività di aggiornamento clinico e di formazione, già sperimentato in diverse iniziative dell’Associazione Medici Endocrinologi (AME), come minicorsi o up-to-date. «Un’ampia introduzione pone all’attenzione del lettore le principali caratteristiche del craniofaringioma e le ultime novità in ambito ezio-patogenetico e terapeutico, con particolare riguardo alla variante papillare (PCP), che rappresenta il 20-40% dei craniofaringiomi e che nel 95% dei casi è causata da mutazioni BRAFV600E, con conseguente attivazione costitutiva della via di segnale MAPK» affermano Marco Faustini Fustini, i componenti della Scuola AME Malattie Ipotalamo-Ipofisarie e della Commissione AME Ipofisi coordinata da Maurizio Poggi. «Questa scoperta ha aperto la strada alla sperimentazione di farmaci inibitori delle vie BRAF e MEK, ottenendo risultati molto incoraggianti: il 95% dei tumori risponde al trattamento con doppia inibizione BRAF/MEK e si osserva una riduzione mediana del volume tumorale pari al 91%. Viceversa, nel più frequente craniofaringioma adamantinomatoso (ACP), pur essendo state identificate mutazioni attivanti nel gene CTNNB1 nel 95% dei casi (che comportano una ridotta degradazione e accumulo di ß-catenina), non sono attualmente disponibili studi controllati su farmaci in grado di inibire efficacemente questa via» osservano Faustini Fustini e colleghi. «Dopo queste premesse, gli autori mostrano un caso clinico reale di ACP, presentato in passaggi successivi e intervallato da discussioni sulle diverse opzioni terapeutiche: chirurgia, radioterapia, gestione delle recidive delle formazioni cistiche, terapia farmacologica, gestione dei disordini della funzione ipotalamo-ipofisaria» continuano gli esperti.

«A completamento del percorso diagnostico-terapeutico», riportano Faustini Fustini e colleghi, «gli autori suggeriscono un interessante algoritmo per la gestione clinica: nel caso si tratti di PCP (previa conferma istopatologica e molecolare), nell’ambito del team multi disciplinare che deve coinvolgere anche i colleghi oncologi, può essere proposta e discussa una terapia adiuvante/neoadiuvante con doppia inibizione di BRAF/MEK; nel caso di ACP, un’eventuale terapia adiuvante/neoadiuvante con farmaci sperimentali inibenti la via Wnt/ß-catenina (VEGF, ERK) o la via MAPK (stante il recente riscontro dell’attivazione paracrina di questa via in casi di ACP) potrebbe essere considerata al momento solo nel contesto di studi sperimentali».

«Queste nuove scoperte sulla caratterizzazione molecolare dei craniofaringiomi potrebbero portare in tempi brevi anche a una rivisitazione dell’approccio chirurgico, dal momento che il raggiungimento della radicalità chirurgica, non sempre scevra di rischi, andrebbe valutata con molta attenzione in casi selezionati e proposta, comunque, a un centro neurochirurgico con provata esperienza nel settore» osservano gli esperti. «Negli altri casi, potrebbe rivelarsi più saggio un approccio meno invasivo, soprattutto qualora si preveda un rischio elevato di complicanze, lasciando più spazio alla radioterapia e, nel caso dei PCP, alla terapia farmacologica» commentano gli specialisti. «D’altra parte, gli autori sottolineano che la maggior parte dei craniofaringiomi è costituita in realtà dagli ACP, che per il momento non possono ancora avvalersi di una terapia farmacologica di provata efficacia e devono, pertanto, riferirsi alle terapie tuttora disponibili (terapia chirurgica, radioterapia, iniezioni intra-cistiche di interferone-alfa, …) e a una gestione multi-disciplinare» concludono Faustini Fustini e colleghi.

J Clin Endocrinol Metab 2024, 109: 2986-96. doi: 10.1210/clinem/dgae503.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39040015/