Respiro sibilante nei bambini: le indicazioni dal position paper italiano

Il respiro sibilante, conosciuto nel contesto medico come "wheeze", rappresenta un segno clinico estremamente comune nelle patologie ostruttive respiratorie pediatriche, interessando circa un bambino su tre al di sotto dei tre anni. Il respiro sibilante si presenta come un suono distintivo: musicale, acuto e continuo. Questo fenomeno acustico è una diretta conseguenza dell'ostruzione delle vie aeree, dove la limitazione e la turbolenza del flusso d'aria nel punto di costrizione generano il suono. Sebbene tipicamente si manifesti durante la fase espiratoria, in situazioni di ostruzione grave può comparire anche durante l'inspirazione. Ora un position paper pubblicato sulla rivista Pediatric Respiratory Journal fa il punto sulle manifestazioni cliniche, le conoscenze e i trattamenti questo fenomeno.

È fondamentale distinguere il "wheeze", che si riferisce al suono identificato dall'operatore sanitario durante l'esame obiettivo, dal "wheezing", che invece descrive i sintomi riportati dal paziente o dai suoi caregiver.

Come si manifesta e quali sono le cause

La classificazione del respiro sibilante è uno strumento utile per orientare la diagnosi e il trattamento. Essa può essere fatta in base alla trasmissione del suono, alla gravità dell'ostruzione e al tempo di insorgenza. In base al tempo di insorgenza e alla durata, si distinguono due tipi principali di respiro sibilante. Il "respiro sibilante acuto" si riferisce a un'insorgenza inaspettata e improvvisa in un paziente altrimenti sano. Il "respiro sibilante ricorrente" è definito dalla presenza di due o più episodi nell'arco di sei mesi.

L'ostruzione delle vie aeree che porta al respiro sibilante può derivare da molteplici meccanismi sottostanti. Tra questi, si includono anomalie congenite, la costrizione della muscolatura liscia bronchiale, compressioni estrinseche o intrinseche delle vie aeree, e l'accumulo di gonfiore mucosale e muco. Nei bambini al di sotto dei 6 anni, le infezioni virali (RSV, influenza, Covid ed altri) del tratto respiratorio e la conseguente infiammazione sono la causa più frequente del respiro sibilante episodico.

Data questa varietà di eziologie, il respiro sibilante può essere un segnale di diverse condizioni, quali l'asma, la fibrosi cistica, la bronchiolite, la broncomalacia, la presenza di masse endobronchiali, l'aspirazione di corpi estranei o la presenza di anelli vascolari.

La gestione farmacologica

Gli agonisti beta-2 a breve azione (SABA), dei quali il salbutamolo è un esempio, rappresentano il trattamento di prima linea per la gestione degli attacchi acuti di respiro sibilante nei bambini al di sotto dei 6 anni, indipendentemente dalla gravità del quadro clinico. Per quanto riguarda le modalità di somministrazione e il dosaggio, il dispositivo di scelta preferito è l'inalatore dosato pressurizzato (pMDI) con spaziatore. Questo metodo è considerato più efficiente e rapido rispetto al nebulizzatore per l'erogazione del farmaco, che è comunque considerato un'opzione alternativa, specialmente negli attacchi gravi e quando il farmaco può essere somministrato con ossigeno.

Il salbutamolo è generalmente considerato sicuro ed è incluso nella lista dei farmaci essenziali dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Tuttavia, può causare effetti collaterali, che dipendono dalla dose e dalla via di somministrazione, essendo più frequenti con somministrazione endovenosa o orale ed è inoltre importante essere consapevoli che l'esposizione prolungata e l'uso frequente di SABA possono desensibilizzare i recettori β2.

Considerando i rischi associati al solo trattamento basato sui SABA, la Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI) raccomanda di considerare la combinazione di basse dosi di corticosteroidi inalatori (ICS) ogni volta che vengono utilizzati i SABA. I corticosteroidi, d'altra parte, sono in grado di invertire la desensibilizzazione dei recettori β2 indotta dai SABA, aumentando la trascrizione del gene del recettore β2-AR e regolandone sia il numero che l'accoppiamento all'adenilato ciclasi.

Quando considerare l'ospedalizzazione

Il ricovero ospedaliero è necessario in diverse situazioni cliniche: se il paziente necessita di più di 10 puff o più di quattro somministrazioni di 2.5 mg di salbutamolo tramite nebulizzatore in 3-4 ore; se non risponde a 6 puff di SABA (due puff ripetuti tre volte) o a 2.5 mg di salbutamolo tramite nebulizzatore ripetuto tre volte per più di 1-2 ore; o se mostra tachipnea persistente nonostante tre somministrazioni di SABA, indipendentemente da altri segni di miglioramento clinico.

L'importanza dell'educazione per i caregiver

È cruciale fornire un programma educativo completo ai caregiver dei bambini con respiro sibilante al di sotto dei 6 anni. Questo programma dovrebbe includere istruzioni dettagliate sulla corretta tecnica di inalazione e un piano d'azione scritto. Il piano d'azione dovrebbe fornire chiare indicazioni su come riconoscere i sintomi, come somministrare i farmaci e quando e come cercare assistenza medica, inclusa la necessità di trattamenti ospedalieri urgenti.