Insufficienza renale cronica nel diabete tipo 2: gap tra linee guida e pratica clinica

Si definisce insufficienza renale cronica (IRC) la riduzione del filtrato renale stimato (eGFR) sotto 60 mL/min/1.73 m² e/o il rapporto albumina/creatinina nelle urine (uACR) ≥ 30 mg/g, per almeno 3 mesi. «L’IRC si sviluppa nel 30–40% dei pazienti con diabete mellito (DM) di tipo 1 e 2; fattori di rischio (FdR) per la sua comparsa sono lo scarso compenso glicemico e l’insorgenza di ipertensione arteriosa (Limonte CP et al., JAMA 2025)», ricorda Francesca Pesenti insieme alla Commissione Diabete AME (Associazione Medici Endocrinologi) coordinata da Olga Eugenia Disoteo.

«L’IRC è spesso asintomatica nelle sue fasi iniziali, ma può poi progredire, portando a trattamenti dialitici e trapianto renale ed è un importante FdR per malattie cardio-vascolari (CV) e mortalità precoce», continuano gli specialisti.

«Secondo le linee guida (LG) congiunte ADA-KDIGO (American Diabetes Association - Kidney Disease Improving Global Outcomes) (Rossing P et al., Kidney Int 2022; De Boher IH et al., Diabetes Care 2022), lo screening dell’IRC nel DM2 prevede il dosaggio di uACR ed eGFR alla diagnosi e poi annualmente», osservano Pesenti e colleghi. «In caso di DM2 e IRC, la prima linea di terapia consiste nella somministrazione di SGLT2-i e inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-i/ARB)».

«In caso di mancato raggiungimento degli obiettivi glicemici, a seguire sono indicati GLP-1 RA e, in presenza di albuminuria, se potassio nella norma, antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi (MRA)», continuano gli esperti.

È stato recentemente pubblicato uno studio (Edmonston D et al., JAMA Netw Open 2024) che aveva l’obiettivo di identificare fattori di rischio (FdR) associati alla mancata applicazione delle linee guida (LG) per lo screening e il trattamento dell’insufficienza renale cronica (IRC) nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (DM2). «Si è trattato di uno studio di coorte retrospettivo (1° gennaio 2014 - 31 dicembre 2021), condotto in 20 centri statunitensi appartenenti alla rete Patient-Centered Outcomes Research Institute», riferiscono gli esperti. «Lo studio era suddiviso in due gruppi di analisi. Per il primo gruppo, lo scopo era valutare la corrispondenza tra le LG per lo screening e l’effettiva esecuzione dello screening per IRC».

«I criteri di inclusione erano i seguenti: adulti tra 18 e 90 anni con diagnosi di DM2, senza IRC, con almeno due visite nei 12 mesi precedenti l’arruolamento e con almeno una terapia ipoglicemizzante in atto da più di 3 mesi», riportano Pesenti e colleghi. «Quelli di esclusione erano: DM1, assenza di terapia ipoglicemizzante, eGFR < 60 mL/min/1.73 m²».

«L’esito primario era il rispetto delle LG per lo screening, ovvero la misurazione di eGFR e/o uACR entro 15 mesi», proseguono gli specialisti. «L’esito esplorativo consisteva nell’analisi dell’associazione tra l’aderenza ai criteri di screening e l’ospedalizzazione o la mortalità per tutte le cause». Sono stati arruolati 316 234 pazienti, con età media di 59 anni, di cui il 51.5% donne, riferiscono gli specialisti.

«Per il secondo gruppo, lo scopo era valutare la corrispondenza tra LG per la terapia dell’IRC e la terapia realmente in atto», spiegano Pesenti e colleghi. «I criteri di inclusione erano: pazienti con DM2 e IRC (eGFR 30–90 mL/min/1.73 m² e uACR 200–5000 mg/dL), con data di arruolamento successiva a settembre 2019 (approvazione da parte della FDA dell’utilizzo del canagliflozin nell’IRC), in trattamento con almeno una terapia ipoglicemizzante da oltre 3 mesi e con almeno un valore di potassiemia noto, il più recente dei quali ≤ 5 mEq/L. L’esito considerato era la prescrizione, entro 6 mesi, di ACE-i/ARB e SGLT2-i. Sono stati arruolati 4215 pazienti, con età media di 69 anni, di cui il 42.7% donne», proseguono gli specialisti.

«I fattori di rischio valutati per la discrepanza o la corrispondenza tra LG e pratica clinica includevano: assicurazione sanitaria; età, sesso, etnia, peso, fumo, pressione arteriosa; comorbilità cardiovascolari (ictus, cardiopatia ischemica, TIA, insufficienza cardiaca, vasculopatia periferica, amputazioni); utilizzo di diuretici, MRA, statine, insulina; valori di HbA1c e livelli di potassio (questi ultimi solo per il secondo gruppo)», riportano gli esperti. «I risultati relativi alla prima coorte mostrano che il controllo combinato di uACR ed eGFR entro 15 mesi dall’arruolamento è stato effettuato solo nel 24.9% dei pazienti», osservano Pesenti e colleghi. «Il solo controllo di eGFR è stato eseguito nel 55.4% dei casi, mentre quello di uACR nel 1.1%. In ben il 18.6% dei pazienti non è stato effettuato alcun tipo di controllo della funzione renale». Per quanto riguarda l’esito esplorativo, «è emerso che i pazienti sottoposti a screening, completo o parziale, per IRC presentavano un rischio inferiore di ospedalizzazione (HR 0.47, IC 95% 0.46–0.48) e di mortalità per tutte le cause (HR 0.66, IC 95% 0.64–0.69) rispetto a quelli non sottoposti a screening», proseguono gli esperti. «In merito all’aderenza e alla divergenza rispetto alle LG è stata osservata una maggiore probabilità di essere sottoposti a screening per IRC nei pazienti più anziani, di sesso femminile, con comorbilità cardiovascolari (ipertensione arteriosa, vasculopatia periferica, cardiopatia ischemica e insufficienza cardiaca), e in terapia con MRA. Il rischio di non concordanza con le LG risultava inferiore nei pazienti con eGFR compreso tra 60 e 90 mL/min/1.73 m² rispetto a quelli con valori di almeno 120 mL/min/1.73 m² (RR 0.73, IC 95% 0.69–0.77). Al contrario, presentavano un rischio maggiore di non essere sottoposti a screening per IRC i pazienti di etnia ispanica, quelli in terapia con ACE-i/ARB o statine, con precedenti di ictus o TIA e con scarso compenso glicemico. La data di arruolamento e la tipologia di assicurazione sanitaria, se diversa da quella privatistica, non comportavano differenze sostanziali», riferiscono Pesenti e colleghi.

«Per quanto riguarda la seconda coorte, la prescrizione entro 6 mesi di ACE-i/ARB e SGLT2-i è risultata così distribuita: ACE-i/ARB nel 78% dei pazienti, gliflozine nel 4.6%, combinazione di ACE-i/ARB e gliflozine nel 3.6%, e nessuna terapia nefro-protettiva nel 21% dei casi», riferiscono gli esperti. «L’aderenza e la divergenza dalle LG evidenziano che il ricorso a terapia con ACE-i/ARB o gliflozine era più probabile nei pazienti con ipertensione arteriosa, in trattamento con statine o diuretici, e a ogni incremento di 1 mEq/L della potassiemia», continuano Pesenti e colleghi. «La mancata introduzione della terapia risultava più frequente nei pazienti con vasculopatia periferica. Inoltre, ricevevano meno frequentemente il trattamento i soggetti con eGFR compreso tra 30–44 mL/min/1.73 m² rispetto a quelli con eGFR di 60–90 mL/min/1.73 m², così come i pazienti con copertura assicurativa diversa da quella privatistica».

«Tra i punti di forza dello studio si segnalano la numerosità e la capillarità del campione analizzato, nonché la standardizzazione dei dati raccolti», riportano gli specialisti. «Tuttavia, si evidenziano anche alcune limitazioni: i dati provenivano da un registro, rendendo impossibile considerare eventuali analisi effettuate al di fuori del sistema; inoltre, i dati sono stati raccolti durante la pandemia da COVID-19, che potrebbe aver limitato l’accesso alle strutture sanitarie e influenzato la prescrizione di alcuni farmaci — ad esempio, nell’aprile 2020 si è osservato un drastico calo nell’uso di ARB/ACE-i. Infine, l’analisi ha considerato i fattori di rischio legati ai pazienti, ma non quelli riferibili alle strutture o al personale sanitario», osservano Pesenti e colleghi.

«Questo studio permette di identificare le aree su cui focalizzarsi per migliorare l’implementazione dello screening e del trattamento dell’IRC nei pazienti con DM2», concludono gli autori dello studio.

«La maggior attenzione allo screening per i pazienti con riduzione della funzionalità renale non porta poi a introdurre la terapia nefro-protettiva necessaria in tali casi», commentano Pesenti e colleghi. «Il controllo della sola creatinina può non essere sufficiente a inquadrare quei casi dove l’iperfiltrazione glomerulare maschera l’inizio di una malattia renale, per cui risulta di fondamentale importanza l’utilizzo dell’uACR. Inoltre, alla luce delle ultime LG KDIGO 2022 (Rossing P et al., Kidney Int 2022), l’utilizzo del finerenone (MRA non steroideo) è guidato proprio dalla presenza/assenza di albuminuria».

«In questo studio», proseguono gli specialisti, «chi non riceveva screening e terapia concordanti con le LG non aveva maggior rischio di mortalità e ospedalizzazione, probabilmente perché si tende a seguire di più chi ha già una complicanza accertata (che porterà più facilmente a ospedalizzazione e morte): si tende più a curare che a prevenire».

«Questo studio mette in luce lo scarso utilizzo degli SGLT-2i, nonostante le LG ne raccomandino l’utilizzo, come prima linea, per i pazienti con DM2 e IRC, anche nel caso l’obiettivo di HbA1c sia stato già raggiunto», proseguono gli esperti. «Va considerato, comunque, come si basi su dati precedenti alle LG KDIGO 2022, che potrebbero aver indotto una maggior prescrizione delle gliflozine».

«Per concludere, dobbiamo ricordare come l’inerzia prescrittiva di esami e terapie può influenzare l’insorgenza e la progressione dell’IRC nei pazienti con DM2», osservano Pesenti e colleghi.

JAMA Netw Open 2024, 7: e2418808. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.18808.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38922613/