Il malallineamento torsionale: ruolo eziopatogenetico, diagnosi e trattamento

Le deformità rotazionali degli arti inferiori rappresentano una categoria di alterazioni dell'allineamento assiale, caratterizzate da una rotazione anomala delle ossa lunghe, in particolare di femore e tibia, rispetto al loro asse longitudinale. Queste condizioni possono manifestarsi clinicamente con deviazioni dell'orientamento del piede durante la deambulazione, come l'intrarotazione (in-toeing) o l'extrarotazione (out-toeing), e possono influenzare negativamente la funzionalità articolare e la qualità della vita del paziente.

Da un punto di vista eziopatogenetico, le deformità torsionali possono essere congenite o acquisite. Le cause congenite comprendono difetti di sviluppo intrauterino con rotazioni anomale del femore o della tibia, mentre quelle acquisite includono esiti di fratture mal consolidate, interventi chirurgici, o patologie neuromuscolari. Dal punto di vista epidemiologico, l’eccessiva antiversione femorale e la torsione tibiale esterna rappresentano le alterazioni torsionali più frequentemente osservate nella popolazione generale, con una prevalenza più marcata in età pediatrica e adolescenziale [1]. È fondamentale distinguere tra varianti fisiologiche dello sviluppo e reali deformità patologiche, considerando che la rotazione femorale tende a ridursi progressivamente con l’aumento dell’età del paziente fino a circa 10-12 anni [2].

Sul piano biomeccanico, i vizi torsionali inducono modificazioni significative nella distribuzione delle forze articolari, alterando l’allineamento fisiologico dell'arto e incrementando lo stress meccanico a livello delle articolazioni, in particolare su ginocchio e caviglia. Tali alterazioni biomeccaniche possono facilitare lo sviluppo precoce di artrosi, instabilità articolari e dolore cronico, influenzando negativamente la qualità di vita del paziente. C’è una crescente evidenza in letteratura che un aumento della torsione tibiale e dell’antiversione femorale gioca un ruolo maggiore nell’insorgenza di dolore anteriore di ginocchio ed instabilità femoro-rotulea [3].

Una forma particolarmente rilevante di malallineamento torsionale è rappresentata dal "miserable malalignment" o "tetratorsional alignment". Questa condizione è caratterizzata da una combinazione di antiversione femorale eccessiva e torsione tibiale esterna. Questa complessa deformità rotazionale può causare dolore anteriore di ginocchio, instabilità rotulea e difficoltà nella deambulazione. Il trattamento richiede un'approfondita valutazione clinica e radiologica, e spesso un approccio chirurgico combinato per correggere le diverse componenti della deformità.

La diagnosi di malallineamento torsionale degli arti inferiori richiede un approccio integrato che combini un'anamnesi dettagliata, un esame obiettivo sistematico e indagini strumentali appropriate. Dal punto di vista clinico, segni suggestivi includono alterazioni dell’orientamento dei piedi durante la deambulazione (in-toeing o out-toeing) e discrepanze nella rotazione interna ed esterna degli arti inferiori. L’esame obiettivo deve essere eseguito con il paziente in ortostatismo e clinostatismo, ma risulta imprescindibile una valutazione in posizione prona, necessaria per una stima affidabile delle rotazioni femorali e tibiali (Fig1). Per quantificare con precisione l’eventuale deformità torsionale, è indicato l’impiego di metodiche di imaging avanzato, in particolare la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica nucleare (RMN) che consentono la misurazione angolare dei segmenti ossei secondo parametri standardizzati e che dovranno essere effettuate nei tagli assiali di anca, ginocchio e tibio-tarsica. L’indicazione all’esecuzione di un esame di secondo livello è la presenza di una rotazione interna femorale maggiore di 70° o una differenza tra rotazione interna ed esterna maggiore di 25°. Per quanto riguarda la tibia si esegue un approfondimento in caso di rotazione esterna superiore ai 40°.

La TC rappresenta l’indagine di riferimento per quantificare con precisione il grado di rotazione torsionale del femore e della tibia, attraverso misurazioni angolari standardizzate. Sono state descritte in letteratura diverse tecniche di misurazione di cui la più utilizzata è la Waidelich [4] (Fig.2).

Il trattamento del malallineamento torsionale dipende dal grado di alterazione biomeccanica e dalla sintomatologia del paziente. Nei casi lievi, un approccio conservativo basato su fisioterapia, ortesi correttive e programmi di riabilitazione funzionale può essere efficace per attenuare i sintomi e migliorare la qualità di vita. Al contrario, nei casi più gravi, con significative alterazioni funzionali e sintomatologia persistente, è indicato il trattamento chirurgico correttivo mediante osteotomie derotative (Fig 3). In particolare queste sono indicate in caso di una sintomatologia resistente al trattamento conservativo con un grado di antiversione femorale maggiore di 35° o una extratorsione tibiale maggiore di 40° [5] .

Le osteotomie derotative femorali o tibiali mirano a ripristinare un allineamento fisiologico attraverso l’esecuzione di osteotomie, la rotazione dei segmenti ossei interessati dalla deformità e la stabilizzazione mediante diversi mezzi di sintesi tra cui placche e viti, chiodi endomidollari o l’utilizzo di fissatori esterni circolari in caso di deformità multiplanari. Tali interventi, quando effettuati correttamente, garantiscono una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa e un recupero funzionale completo, con buoni outcomes clinici e bassi tassi di complicanze post-operatorie [6].

In conclusione, le deformità rotazionali degli arti inferiori rappresentano una sfida clinica significativa, in cui la comprensione approfondita dell’eziopatogenesi e delle sue implicazioni biomeccaniche è essenziale per una gestione efficace. L’accuratezza diagnostica gioca un ruolo cruciale nel prevenire disfunzioni articolari croniche, ridurre il dolore e migliorare la qualità della vita dei pazienti. Un approccio personalizzato e multidisciplinare, basato su criteri clinici e radiologici ben definiti è cruciale per consente di ottimizzare i risultati funzionali e limitare il rischio di recidive

Bibliografia
1. Gruskay JA, Fragomen AT, Rozbruch SR (2019) Idiopathic Rotational Abnormalities of the Lower Extremities in Children and Adults. JBJS Rev 7:e3. https://doi.org/10.2106/JBJS.RVW.18.00016
2. Scorcelletti M, Reeves ND, Rittweger J, Ireland A (2020) Femoral anteversion: significance and measurement. J Anat 237:811–826. https://doi.org/10.1111/joa.13249
3. Zhang Z, Cao Y, Song G, et al (2021) Derotational Femoral Osteotomy for Treating Recurrent Patellar Dislocation in the Presence of Increased Femoral Anteversion: A Systematic Review. Orthop J Sports Med 9:23259671211057126. https://doi.org/10.1177/23259671211057126
4. Waidelich HA, Strecker W, Schneider E (1992) [Computed tomographic torsion-angle and length measurement of the lower extremity. The methods, normal values and radiation load]. Rofo 157:245–251. https://doi.org/10.1055/s-2008-1033007
5. Dejour D., Zaffagnini S. Patellofemoral Pain, Instability, and Arthritis: Clinical Presentation, Imaging, and Treatment (2020) Springer
6. Schröter S, Nakayama H, Ihle C, et al (2020) Torsional Osteotomy. J Knee Surg 33:486–495. https://doi.org/10.1055/s-0039-1678677

Fig. 1 Valutazione clinica della rotazione tibiale e femorale

Fig. 2 Misurazione radiografica dell'antiversione femorale e della torsione tibiale mediante TC.

Fig. 3 Differenti tecniche chirurgiche per eseguire osteotomie derotative femorali e tibiali