Riempimento artroscopico della Hill-Sachs (HSF): una tecnica innovativa con vite ad interferenza

Abstract

Presentiamo una tecnica artroscopica utilizzata per trattare l'instabilità traumatica della spalla in pazienti con una lesione di Hill-Sachs, in particolare lesioni Off-Track. L’incidenza di questo difetto osseo è pari a circa il 40%-90% di tutti i casi di instabilità anteriore della spalla e fino al 100% nei pazienti con instabilità anteriore ricorrente. Una gestione errata di questo difetto osseo omerale può portare al fallimento del trattamento ed è fondamentale definirne caratteristiche quali localizzazione, profondità, larghezza e orientamento. Sono state descritte molte procedure artroscopiche e a cielo aperto per la gestione chirurgica dell'Hill-Sachs. I vantaggi derivanti dall’utilizzo dell’artroscopia per il trattamento chirurgico dell’instabilità della spalla sono numerosi. Descriviamo una tecnica artroscopica che consiste nel riempimento della lesione di Hill-Sachs con viti ad interferenza. Dopo la riparazione della lesione dell'HS, viene riparata la lesione di Bankart. Questa tecnica di riempimento, per adesso con questo device di vite, ripristina l’anatomia ossea e la sfericità della testa omerale in maniera semplice per un esperto chirurgo di spalla.

Introduzione

Una lesione di Hill-Sachs (HS) è una frattura da compressione lungo l'area postero supero laterale della testa omerale che si ha dopo una lussazione gleno-omerale anteroinferiore. L’incidenza di questo difetto osseo è pari a circa il 40%-90% di tutti i casi di instabilità anteriore della spalla e fino al 100% nei pazienti con instabilità anteriore ricorrente [1]. La lesione HS inversa è una frattura dell'impronta della testa omerale anteriore che si verifica fino all'86% delle lussazioni posteriori della spalla, il che è relativamente raro.

Le lesioni variano in profondità, larghezza, posizione e orientamento. Esistono molti sistemi di classificazione: la classificazione di Calandra [[2] misura la profondità della lesione attraverso l'artroscopia; la classificazione radiografica descritta da Rowe et al [3]] tiene conto sia dell'ampiezza che della profondità del difetto, sulla base delle radiografie in proiezione ascellare e metodo MRI ascellare descritto da Richards et al. [4].

Le lesioni che coinvolgono meno del 20% della superficie articolare della testa omerale raramente sono clinicamente significative. Le lesioni dell'HS superiori al 20% associate alla perdita di osso glenoideo sono clinicamente significative, soprattutto se il difetto omerale è localizzato medialmente e orientato orizzontalmente. I pazienti con elevate esigenze funzionali sono più sensibili ai sintomi apprensivi [5].

Il trattamento dell'instabilità della spalla di solito si concentra sulla lesione capsulo-labrale o sul difetto osseo glenoideo, ma raramente sulla lesione dell'HS. Una semplice riparazione di una lesione di Bankart in presenza di difetti ossei omerali determina tassi inaccettabilmente elevati di lussazione ricorrente. Numerosi studi hanno infatti dimostrato l’aumento del rischio di recidiva quando la lesione dell’HS non viene trattata contemporaneamente alla stabilizzazione capsulare.

È disponibile una varietà di procedure artroscopiche e a cielo aperto per la gestione chirurgica dell’HS a seconda del significato clinico del difetto e dei sintomi di instabilità. La tecnica artroscopica più utilizzata invece è il Remplissage

Questa tecnica consiste nella capsulotomia posteriore artroscopica e nella tenodesi dell'infraspinato, con fissazione di questi tessuti molli all'HS mediante riempimento della lesione. Uno svantaggio associato al Remplissage è che di solito altera l’anatomia e la cinematica della cuffia dei rotatori e non abbiamo ancora conoscenza sui possibili danni iatrogeni dovuti alla sofferenza ischemica delle suture sul sottospinato. Ciò può anche portare a una ridotta rotazione esterna o a dolore alla spalla postero-superiore, ma questo argomento è ancora controverso .

Basandosi sullo stesso principio, “riempire”, descriviamo una nuova tecnica artroscopica che utilizza viti ad interferenza per riempire le lesioni dell’HS, derivanti da instabilità anteriore ricorrente della spalla.

Pianificazione preoperatoria

Una pianificazione preoperatoria consiste nello studio radiografico di entrambe le spalle integrato con TC 3D per valutare le dimensioni (larghezza e profondità misurate su immagini assiali e coronali), l'orientamento (angolo dell'HS) e la posizione (angoli bicipitali e verticali) dell'HSL

Tecnica chirurgica

La procedura viene eseguita con i pazienti in posizione beach-chair, sotto blocco interscalenico o in anestesia generale. Il braccio operato viene posizionato utilizzando un posizionatore per braccio.

Vengono utilizzati portali anteriori e posteriori standard. È necessario un portale accessorio antero-inferiore (ore 5): viene prima localizzato con un ago spinale e poi posizionato nell'articolazione gleno-omerale appena sopra il bordo superiore del tendine sottoscapolare e appena lateralmente alla coracoide. Per i portali anteriori inferiori e superiori vengono utilizzate grandi cannule filettate. Un'ulteriore cannula grande da 8,5 mm viene posizionata nel portale posteriore, tipicamente posizionata 2 cm inferiore e 1 cm mediale rispetto all'angolo posterolaterale dell'acromion. ( Fig. 1)

L'artroscopio 30° viene inserito nell'articolazione gleno-omerale attraverso il portale posteriore, per avviare un'artroscopia diagnostica della spalla. Secondo il Southern California Orthopaedic Institute, i 15 punti nello spazio gleno-omerale vengono visualizzati per eseguire un esame diagnostico completo della spalla e la valutazione del distacco del labbro antero-inferiore, delle lesioni SLAP, del deficit capsulare e della presenza di osso omerale difetti, l'HSF è confermato secondo la classificazione Calandra.

Prima di trattare il labbro anteriore, iniziamo la preparazione della lesione dell'HS. La telecamera viene spostata sul portale accessorio anterosuperiore per una visione eccellente dell'intera lesione dell'HS. La dimensione appropriata della vite viene selezionata in base alla dimensione della lesione dell'HS, misurata con un diverso tipo di misuratore.( Fig. 2) A questo punto, una volta stabilita l'entità della lesione, si sceglie il tipo ed il numero di viti da utilizzare, in modo da poter “riempire” il difetto. Utilizzando uno strumento di maschiatura, creiamo l'alloggiamento della vite. Si inizia con un maschiatore da 4,5 mm, successivamente con un maschiatore dello stesso diametro della vite scelta da impiantare. Inoltre il maschiatore fornisce la misura della profondità, per cui è possibile anche selezionare la lunghezza adeguata della vite. La direzione ideale da dare ad ogni singola vite si ottiene gestendo la posizione del braccio in flesso-estensione ed intra-extrarotazione attraverso il braccio di supporto Trimano. Utilizzando un cacciavite, le viti vengono serrate per riempire il difetto osseo fino a quando la parte prossimale della vite si trova allo stesso livello della superficie cartilaginea della testa omerale rimanente A seconda dell'entità della lesione dell'HS, la procedura viene ripetuta posizionando ulteriori viti. Una volta completata l'HSF, la telecamera viene spostata sul portale posteriore e le lesioni capsulo-labrali anteriori vengono reinserite secondo la tecnica standard.

Assistenza postoperatoria

Dopo l'intervento, mentre il paziente è ancora sotto anestesia, posizioniamo il braccio operato in un'imbragatura in rotazione interna per 4 settimane.

Dopo questo periodo il paziente inizia la fisioterapia, riacquistando la forza isocinetica e il range completo di movimento del gomito e della spalla, esclusa la rotazione esterna. La rotazione esterna è consentita dopo 8 settimane dall'intervento. Dopo 12 settimane il braccio operato è paragonabile al controlaterale e si può iniziare il rafforzamento dinamico. Il condizionamento per il ritorno al lavoro manuale/sportivo viene introdotto dopo 6 mesi circa.

Conclusioni

Si tratta di una nuova procedura interamente artroscopica, semplice da utilizzare per un chirurgo esperto per ripristinare l'anatomia dell'omero in un difetto osseo bipolare. Rappresenta una nuova frontiera nella chirurgia della spalla nel trattamento dei difetti ossei omerali, dove, ad eccezione del Remplissage, non è stato dato il giusto risalto. Questo prototipo beneficerà di un dispositivo più adatto (cilindretti di osso equino o bovino) per riempire in modo ancora più accurato ed anatomico la lesione dell’HS.

Sebbene siano necessari studi clinici di follow-up a lungo termine, riteniamo che la procedura artroscopica descritta sia sicura, facilmente riproducibile, non richieda una lunga curva di apprendimento e consenta il ripristino della stabilità articolare.

Bibliography

[1] M. T. Provencher et al., “The Hill-Sachs lesion: diagnosis, classification, and management,” J. Am. Acad. Orthop. Surg., vol. 20, no. 4, pp. 242–252, Apr. 2012, doi: 10.5435/JAAOS-20-04-242.

[2] J. J. Calandra, C. L. Baker, and J. Uribe, “The incidence of Hill-Sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations,” Arthrosc. J. Arthrosc. Relat. Surg. Off. Publ. Arthrosc. Assoc. N. Am. Int. Arthrosc. Assoc., vol. 5, no. 4, pp. 254–257, 1989, doi: 10.1016/0749-8063(89)90138-2.

[3] C. R. Rowe, B. Zarins, and J. V. Ciullo, “Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment,” J. Bone Joint Surg. Am., vol. 66, no. 2, pp. 159–168, Feb. 1984.

[4] R. D. Richards, D. J. Sartoris, M. N. Pathria, and D. Resnick, “Hill-Sachs lesion and normal humeral groove: MR imaging features allowing their differentiation,” Radiology, vol. 190, no. 3, pp. 665–668, Mar. 1994, doi: 10.1148/radiology.190.3.8115607.

[5] J. A. Fox, A. Sanchez, T. J. Zajac, and M. T. Provencher, “Understanding the Hill-Sachs Lesion in Its Role in Patients with Recurrent Anterior Shoulder Instability,” Curr. Rev. Musculoskelet. Med., vol. 10, no. 4, pp. 469–479, Nov. 2017, doi: 10.1007/s12178-017-9437-0.

Fig 1

Fig 2

Fig 3

Fig 4

Dr. A.C.C. Di Giunta; Dr. D. Costa; Dr. E. Marsilio; Dr. R. La China