Osteotomie nel ginocchio varo

Introduzione
Le osteotomie sono riconosciute come un trattamento chirurgico capace di preservare l'articolazione del ginocchio trattando la degenerazione cartilaginea, i difetti condrali e lesioni meniscali in associazione o meno all’instabilità legamentosa, nel quadro di un malallineamento dell’arto inferiore sul piano frontale e/o sagittale.

Nel ginocchio varo, la deformità è situata sul piano coronale e comporta che l’asse di carico dell’arto inferiore (linea di Mikulicz) passi medialmente al centro del ginocchio (Fig. 1). La causa del varismo può risiedere nel femore o nella tibia e può essere primaria, nelle deformità costituzionali, o secondaria ad esempio nelle deformità post-traumatiche.

Nelle deformità in varo, le osteotomie venivano tradizionalmente eseguite sulla tibia, mentre le deformità in valgo venivano trattate prevalentemente con procedure femorali. Tuttavia, è diventata pratica comune eseguire un'analisi della deformità per determinare l'origine della deformità prima dell'intervento chirurgico in maniera da effettuare l’osteotomia al sito di origine.

Indicazioni alle osteotomie nel ginocchio varo
Il ginocchio può risultare varo per una deformità ossea (extra-articolare) che a sua volta può essere primaria se interessa il femore o la tibia o entrambi in modo costituzionale (Fig. 2A), o secondaria quando è il risultato di una deformità post-traumatica.
Bisogna considerare però che il ginocchio può risultare varo anche per una deformità non ossea (intra-articolare) secondaria alla perdita di sostanza intrarticolare (usura e quindi assottigliamento delle strutture cartilaginee e meniscali, Fig. 2B) oppure per una alterazione legamentosa del complesso postero-laterale con o senza interessamento dei legamenti del pivot centrale (legamento crociato anteriore e posteriore).

La causa del varismo di ginocchio ci guida nell’indicazione chirurgica, suggerendoci quando è corretto effettuare una osteotomia e dove effettuarla.
L’indicazione ideale all’osteotomia è il ginocchio varo causato da una deformità ossea (extra-articolare) primaria (varo costituzionale) o secondaria.

L’osteotomia trova anche indicazione nel trattamento del varismo secondario ad insufficienza legamentosa del complesso postero-laterale, soprattutto se associata a una deformità ossea extra-articolare.

Nel caso di un ginocchio varo secondario a perdita di sostanza intra-articolare associata quindi a segmenti ossei che non presentano deformità, l’indicazione all’osteotomia è dibattuta. Viene definita osteotomia palliativa in quanto corregge il varismo dell’arto inferiore, riportando l’asse di carico al centro del ginocchio, ma a costo di provocare una deformità ossea secondaria, sebbene a volte minima e dalla rilevanza clinica trascurabile. L’alternativa chirurgica da prendere in considerazione sarebbe la sostituzione protesica. Quindi l’osteotomia, in tali circostanze, è praticata in casi selezionati (pazienti giovani, usura cartilaginea parziale, elevate richieste funzionali).

Planning preoperatorio
Il planning preoperatorio è essenziale per capire l’origine della deformità e l’entità della correzione necessaria per ripristinare il corretto asse di carico. A tale scopo sono necessarie delle radiografie degli arti inferiori in toto eseguite sotto carico (Fig. 1).

L’analisi della deformità ci dirà se è di origine intra- o extra-articolare e se si localizza sulla tibia, sul femore o su entrambe. In tal modo il chirurgo saprà dove effettuare l’osteotomia e quanta correzione è necessaria. Nel caso di gravi deformità in varo, effettuare tutta la correzione su un solo segmento osseo (solitamente la tibia) potrebbe causare una importante inclinazione del piano articolare. La letteratura più recente ci suggerisce che è opportuno distribuire la correzione tra femore e tibia, effettuando una osteotomia a doppio livello. Questa ci consente di correggere ampi gradi di varismo pur rispettando l’anatomia delle superfici articolari.

Tecnica chirurgica
Esistono due possibili tecniche per la correzione del ginocchio varo a livello tibiale: una osteotomia di chiusura laterale e una di apertura mediale.

- Osteotomia di chiusura laterale

Si effettua asportando un cuneo di osso dalla superficie antero-laterale della tibia. Ciò comporta la necessità di una concomitante osteotomia del perone. Viene sintetizzata con cambre o placche con viti. Ha il vantaggio di avere un minor rischio di pseudoartrosi. Gli svantaggi sono il rischio di lesione del nervo sciatico popliteo esterno e la minore malleabilità della correzione intraoperatoria una volta effettuata l’asportazione del cuneo.

- Osteotomia di apertura mediale

L’osteotomia mediante cuneo di apertura mediale è stata tradizionalmente associata ad un maggior rischio di pseduoartrosi e/o di fallimento della correzione. Con il miglioramento dei mezzi di sintesi che forniscono una migliore stabilità iniziale (placche a stabilità angolare) e con l’ottimizzazione della tecnica chirurgica, il rischio si è notevolmente ridotto e permettendo quindi di avvalersi dei vantaggi di questa tecnica che comprendono: minori rischi di lesioni vascolo-nervose, maggiore possibilità di aggiustare intraoperatoriamente la nostra correzione, risparmiare il perone.

Osteotomia distale di femore
Anche per il femore è possibile agire sia medialmente che lateralmente: medialmente con un cuneo di apertura e lateralmente con una chiusura dopo aver asportato un cuneo osseo. I vantaggi e gli svantaggi sono simili a quelli riportati per le osteotomie tibiali.

Osteotomie a doppio livello
Le osteotomie a doppio livello sono un’arma che abbiamo a disposizione quando dobbiamo affrontare una grave deformità che richiederebbe una ampia correzione. Generalmente in questi casi la deformità colpisce sia il femore che la tibia. Pertanto, essendo opportuno distribuire la correzione su entrambi i segmenti ossei, generalmente si preferisce effettuare una osteotomia laterale di chiusura al femore come primo gesto, seguito da una osteotomia mediale di apertura alla tibia, grazie alla quale possiamo aggiustare la correzione fino a raggiungere il nostro obiettivo.

Conclusioni
Le osteotomie di ginocchio sono una potente arma per il trattamento del ginocchio varo sintomatico. Tale tecnica ci permette di correggere la deformità, trattare il dolore (e l’eventuale instabilità associata), preservando l’articolazione e consentendo di rimandare o evitare l’intervento di sostituzione protesica. In tal modo è possibile per il paziente alleviare i sintomi e svolgere attività anche ad alto impatto, che non sarebbero consentite nel caso di una sostituzione protesica.

Fig. 1: ginocchio varo, in arancione la linea di Mikulicz che passa medialmente rispetto al centro del ginocchio

Fig 2. :
A: esempio di ginocchio varo con deformità extra-articolare (tibia con grave varismo costituzionale)
B: esempio di ginocchio varo con deformità intra-articolare secondaria ad usura cartilaginea

Bibliografia

1. Ollivier M, Fabre-Aubrespy M, Micicoi G, Ehlinger M, Hanak L, Kley K. Lateral femoral closing wedge osteotomy in genu varum. Orthop Traumatol Surg Res. 2021 Nov;107(7):102989. doi: 10.1016/j.otsr.2021.102989. Epub 2021 Jun 16. PMID: 34144255.

2. Micicoi G, Khakha R, Kley K, Wilson A, Cerciello S, Ollivier M. Managing intra-articular deformity in high Tibial osteotomy: a narrative review. J Exp Orthop. 2020 Sep 9;7(1):65. doi: 10.1186/s40634-020-00283-1. PMID: 32902758; PMCID: PMC7481321.

3. Rossi R, Bonasia DE, Amendola A. The role of high tibial osteotomy in the varus knee. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Oct;19(10):590-9. doi: 10.5435/00124635-201110000-00003. PMID: 21980024.

4. Bonasia DE, Governale G, Spolaore S, Rossi R, Amendola A. High tibial osteotomy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2014 Dec;7(4):292-301. doi: 10.1007/s12178-014-9234-y. PMID: 25129702; PMCID: PMC4596221.

Dr. Sebastiano Vasta
Università degli Studi di Roma «Foro Italico», UOC di Ortopedia e Traumatologia, Fondazione Policlinico Campus Bio-Medico di Roma