Fratture dell’omero distale: il dilemma della doppia placca. Parallela o ortogonale?

Introduzione

Le fratture dell’omero distale rappresentano circa il 2-6% di tutte le fratture dell’adulto e costituiscono una delle lesioni più complesse da trattare nell’ambito della traumatologia dell’arto superiore. Presentano una distribuzione bimodale nella popolazione: interessano prevalentemente pazienti giovani di sesso maschile dove avvengono generalmente in seguito a traumi ad alta energia, come incidenti stradali o sportivi, e pazienti anziane con ridotta qualità ossea, in genere conseguentemente a cadute a bassa energia su osso osteopenico o osteoporotico.

La classificazione di riferimento AO/ASIF/OTA suddivide le fratture dell’omero distale in tre principali categorie:

• Tipo A: fratture extra-articolari;

• Tipo B: fratture articolari parziali, nelle quali una porzione della superficie articolare rimane connessa alla diafisi omerale;

• Tipo C: fratture articolari complete, caratterizzate dalla dissociazione del blocco articolare dalla diafisi omerale, con perdita della continuità tra superficie articolare e segmento diafisario. Questo gruppo rappresenta la tipologia più frequentemente osservata tra le fratture dell’omero distale che richiedono trattamento chirurgico.

Dal punto di vista della pianificazione chirurgica, la classificazione proposta da Sanchez-Sotelo consente una definizione più dettagliata dei diversi pattern di frattura dell’omero distale, distinguendo quattro principali categorie: fratture monocondiloidee, caratterizzate dal coinvolgimento isolato del condilo mediale o laterale; fratture sovracondiloidee, che interessano la regione metafisaria senza coinvolgimento articolare; fratture sovra-intracondiloidee, nelle quali la rima di frattura si estende dalla regione sovracondiloidea fino al blocco articolare con separazione delle colonne mediale e laterale; e fratture da taglio coronale (coronal shear fractures), caratterizzate dal distacco di una porzione della superficie articolare, generalmente a livello del capitello o della troclea, spesso associate a meccanismi traumatici in flessione e compressione assiale. Questa classificazione, seppur estremamente semplice, presente l’utilità clinica, di descrivere in maniera chiara i principali pattern di frattura, facilitando il primo inquadramento e la comunicazione tra specialisti.

L’obiettivo principale del trattamento chirurgico è rappresentato dal ripristino anatomico della superficie articolare e dal raggiungimento di una fissazione stabile, in grado di consentire una mobilizzazione precoce del gomito e ridurre il rischio di rigidità articolare.

La doppia placca ha lo scopo di ricostruire il complesso architettonico dell’omero distale, costituito dalle due colonne mediale e laterale e dal blocco articolare centrale. La configurazione delle placche rappresenta pertanto un elemento fondamentale nella biomeccanica dell’osteosintesi.

Configurazione ortogonale (90°)

La configurazione ortogonale prevede il posizionamento di una placca sulla colonna mediale e di una seconda placca sulla superficie posteriore della colonna laterale, creando un sistema di fissazione disposto su due piani perpendicolari.

Dal punto di vista biomeccanico, questo montaggio offre una buona resistenza alle sollecitazioni applicate sul piano sagittale e durante i movimenti di flesso-estensione del gomito.

Gli studi biomeccanici iniziali condotti su modelli sperimentali hanno dimostrato che, utilizzando placche moderne con viti a stabilità angolare, il costrutto ortogonale può raggiungere livelli di rigidità e resistenza comparabili al montaggio parallelo, soprattutto in presenza di fratture caratterizzate da una buona qualità ossea e da una limitata comminuzione.

Tuttavia, nei pattern più complessi, con importante perdita di sostanza metafisaria o frammentazione articolare, alcuni limiti biomeccanici possono emergere, in particolare per quanto riguarda la capacità di ottenere una fissazione stabile dei frammenti distali. La configurazione ortogonale rappresenta una valida opzione nei casi di fratture articolari caratterizzate da una rima di frattura sul piano coronale del condilo omerale, poiché consente una più agevole stabilizzazione dei frammenti articolari mediante viti inserite dalla placca postero-laterale.

Configurazione parallela (180°)

La configurazione parallela, proposta da O’Driscoll sulla base di principi biomeccanici, prevede il posizionamento di due placche sulle superfici mediale e laterale dell’omero distale, lungo le rispettive colonne sovracondiloidee. Le placche sono disposte sullo stesso piano coronale, una sulla colonna mediale e una sulla colonna laterale, consentendo l’inserimento di viti distali generalmente più lunghe rispetto alla configurazione ortogonale. Le viti provenienti da entrambe le colonne si interdigitano all’interno del blocco articolare e dei frammenti distali, creando un costrutto tridimensionale stabile, caratterizzato da un’elevata resistenza alle sollecitazioni in varo, valgo e rotazione.

Un ulteriore vantaggio della configurazione parallela è la possibilità di ottenere una compressione della regione sovracondiloidea, sede frequentemente interessata da comminuzione e a maggior rischio di ritardo di consolidazione o pseudoartrosi.

Per queste caratteristiche biomeccaniche, il montaggio parallelo risulta particolarmente indicato nelle fratture con marcata comminuzione articolare e metafiso-sovracondiloidea e nei pazienti con ridotta qualità ossea, nei quali è fondamentale massimizzare la stabilità della sintesi per consentire una mobilizzazione precoce del gomito.

Principi tecnici dell’osteosintesi

Indipendentemente dalla configurazione scelta, il successo dell’intervento dipende dal rispetto di alcuni principi fondamentali:

1. Riduzione anatomica dei frammenti di frattura, generalmente iniziando dai frammenti anteriori della troclea e del capitulum humeri, quindi procedendo alla ricostruzione della troclea mediale e dei frammenti posteriori.

2. Stabilizzazione temporanea dei frammenti di frattura mediante fili di Kirschner.

3. Ricostruzione del rapporto tra superfice articolare e diafisi omerale mediante doppia placca e fissazione provvisoria.

4. Fissazione definitiva dei frammenti di frattura utilizzando a livello distale il maggior numero possibile di viti a stabilità angolare, preferibilmente lunghe e interdigitate.

5. Compressione della componente sovracondiloidea, quando possibile.

6. Controllo finale della stabilità e dell’articolarità del gomito, verificando l’assenza di conflitti meccanici durante i movimenti di flesso-estensione.

Evidenze cliniche: parallelo versus ortogonale

Le evidenze disponibili in letteratura non hanno dimostrato una superiorità assoluta della configurazione parallela rispetto a quella ortogonale. Tuttavia, il montaggio parallelo sembra offrire alcuni vantaggi biomeccanici e potenziali benefici clinici nelle fratture con marcata comminuzione articolare e metafisaria e nei pazienti con ridotta qualità ossea, grazie alla possibilità di ottenere una fissazione più stabile dei frammenti articolari.

Tempi di consolidazione

Alcune serie cliniche riportano tempi di consolidazione radiografica leggermente inferiori con il montaggio parallelo, con una differenza media di circa 3 settimane rispetto al sistema ortogonale (circa 19,5 settimane contro 22,9 settimane).

Risultati funzionali

Gli studi comparativi disponibili mostrano una tendenza a risultati funzionali più favorevoli con la configurazione parallela, con punteggi medi più elevati in scale cliniche come il Mayo Elbow Performance Score (MEPS), soprattutto nei controlli a medio termine, e una maggiore percentuale di risultati classificati come eccellenti. Tuttavia, tali differenze non hanno sempre raggiunto una significatività statistica, suggerendo che entrambe le configurazioni possano garantire risultati clinici soddisfacenti se correttamente applicate.

Fratture comminute e osteoporotiche

Nei pazienti con importante comminuzione metafisaria o scarsa qualità ossea, la configurazione parallela può offrire un vantaggio biomeccanico grazie alla maggiore stabilità del blocco articolare ottenuta attraverso l’interdigitazione delle viti, riducendo potenzialmente il rischio di mobilizzazione dell’impianto e mancata consolidazione.

Via di accesso e gestione del nervo ulnare

L’esposizione chirurgica dell’omero distale prevede generalmente un approccio posteriore. La scelta della tecnica dipende dalla morfologia della frattura, dal grado di comminuzione articolare e dall’esperienza del chirurgo.

Le principali opzioni includono:

Osteotomia olecranica

L’osteotomia olecranica, tipicamente eseguita a “V” rovesciata (Chevron osteotomy), garantisce un’eccellente esposizione della superficie articolare, ed è indicata nei pattern articolari complessi. Tuttavia, introduce un rischio aggiuntivo legato alla possibile mancata consolidazione dell’osteotomia o alla necessità di una successiva rimozione dei mezzi di sintesi, per tale motivo la via paratricipitale, quando è eseguibile, è da preferire. 

Via di accesso paratricipitale

La via di accesso paratricipitale (o di Alonso-Llames) è un approccio anatomico che preserva l'inserzione del tricipite sull'olecrano, evitando l'osteotomia olecranica e il distacco dell'apparato estensore. Tuttavia, l'esposizione della superficie articolare risulta più limitata rispetto all'osteotomia olecranica e, pertanto, questo approccio è generalmente riservato alle fratture meno complesse, con un’indicazione più limitata nei pattern caratterizzati da elevata comminuzione articolare.

Neuropatia del nervo ulnare

La neuropatia del nervo ulnare rappresenta una delle complicanze più frequenti dopo osteosintesi delle fratture dell’omero distale, con un’incidenza riportata in letteratura di circa il 20%, variabile dallo 0% al 50%.

Le principali cause comprendono:

• contatto o compressione della placca mediale sul nervo ulnare

• formazione di tessuto cicatriziale perineurale;

• eccessiva mobilizzazione o trazione intraoperatoria;

Per ridurre il rischio neurologico è consigliabile:

• identificare e isolare il nervo ulnare con adeguata esposizione prossimale e distale al tunnel cubitale;

• preservarne la vascolarizzazione e limitarne la manipolazione;

• considerare l’anteposizione nei casi in cui la placca mediale determini un conflitto meccanico o un’eccessiva tensione del nervo;

• utilizzare placche anatomiche a basso profilo (low-profile pre-contoured plates) per ridurre l’ingombro dei mezzi di sintesi.

Conclusioni

La letteratura attuale non dimostra una superiorità definitiva della configurazione parallela rispetto a quella ortogonale nell’osteosintesi delle fratture dell’omero distale. La scelta della configurazione ideale deve essere personalizzata sulla base della morfologia della frattura, del grado di comminuzione articolare, della qualità ossea e delle esigenze funzionali del paziente.

Il montaggio parallelo offre vantaggi biomeccanici teorici e potenziali benefici clinici soprattutto nei pattern di frattura più complessi e nei pazienti con ridotta qualità ossea, mentre la configurazione ortogonale rappresenta ancora una valida alternativa quando correttamente pianificata ed eseguita.

Negli ultimi anni sono state introdotte anche configurazioni ibride, come le placche postero-laterali, che vengono applicate sulla superficie posteriore della colonna laterale, integrando un’estensione laterale che consente il posizionamento di viti orientate verso il blocco articolare. Questi sistemi permettono di combinare i vantaggi dei diversi orientamenti di fissazione, facilitando la gestione di fratture caratterizzate da componenti sia sul piano coronale sia su quello sagittale.

In definitiva, il risultato clinico non dipende esclusivamente dalla configurazione delle placche utilizzate, ma principalmente dalla capacità di ottenere una riduzione anatomica, una fissazione stabile e una mobilizzazione precoce del gomito. 

 Confronto tra le due principali configurazioni di doppia placca impiegate nell'osteosintesi delle fratture dell'omero distale. A sinistra, configurazione ortogonale (90°), caratterizzata dal posizionamento di una placca mediale e di una placca postero-laterale. A destra, configurazione parallela (180°), con placche applicate sulle colonne mediale e laterale dell'omero distale.

Radiografia antero-posteriore del gomito destro dopo osteosintesi con doppia placca parallela. L’interdigitazione delle viti distali all’interno del blocco articolare consente un efficace supporto meccanico dei frammenti di frattura, aumentando la stabilità del costrutto.

Riferimenti bibliografici

• Zalavras CG, Vercillo MT, Jun BJ, Otarodifard K, Itamura JM, Lee TQ. Bicolumnar fixation of distal humerus fractures: biomechanical evaluation of parallel versus orthogonal plating. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2052-2060. 

• Sanchez-Sotelo J. Distal humeral fractures: role of internal fixation and elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2012 Mar 21;94(6):555-68. doi: 10.2106/JBJS.946icl. PMID: 22438005.

• Atalar AC, Tunalı O, Erşen A, Kapıcıoğlu M, Sağlam Y, Demirhan MS. Biomechanical comparison of orthogonal versus parallel double plating systems in intraarticular distal humerus fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2017 Jan;51(1):23-28. doi: 10.1016/j.aott.2016.11.001. Epub 2016 Dec 10. PMID: 27965047; PMCID: PMC6197297.

• John RLS, Brancaccio H, Spicer S, Shah KP, Alexander T, Haydel C, Pulido S, McMillan S. Parallel vs. Orthogonal dual plating for distal humerus fractures: a systematic review and pooled analysis of functional outcomes and union times. J Orthop Surg Res. 2026 Jan 13;21(1):33. doi: 10.1186/s13018-025-06201-4. PMID: 41530805; PMCID: PMC12802211.

Autore: C. Galavotti, A. Marinelli