La lussazione semplice del gomito: una lesione semplice nella definizione, complessa nella gestione

Per instabilità o lussazione del gomito si intende la perdita dei rapporti articolari tra omero distale e ulna prossimale. Dal punto di vista temporale, l'instabilità viene definita acuta quando si presenta entro 3 settimane dal trauma. Nella maggior parte dei casi è conseguenza di un trauma ad alta energia con caduta sulla mano a gomito esteso, che determina generalmente l'accesso del paziente al Pronto Soccorso entro poche ore dall'evento traumatico.

Le forme croniche (o inveterate, neglected), osservate oltre le 3 settimane dal trauma, sono oggi relativamente rare nei Paesi industrializzati e si riscontrano prevalentemente nei Paesi con limitato accesso alle cure sanitarie. Nei paesi civilizzati le forme inveterate sono generalmente causate da una rilussazione insorta durante il periodo di immobilizzazione non riconosciuta precocemente.

Dal punto di vista anatomopatologico è fondamentale distinguere due principali categorie di instabilità del gomito: instabilità semplice, caratterizzata da un coinvolgimento esclusivamente capsulo-legamentoso in assenza di fratture, e instabilità complessa, nella quale la perdita di stabilità è associata a fratture dell'omero distale, dell'ulna prossimale e/o del capitello radiale.

Esiste inoltre una "zona grigia" rappresentata dai casi in cui, oltre alla perdita dei rapporti articolari omero-ulnari, la radiografia evidenzia piccoli frammenti ossei a carico dell'apice della coronoide o del capitello radiale. Queste lesioni, apparentemente di modesta entità, non devono essere sottovalutate, poiché possono nascondere un'importante instabilità del gomito e richiedono un'attenta valutazione clinica e strumentale.

Di seguito viene illustrato l'iter diagnostico-terapeutico del paziente con instabilità semplice acuta del gomito che giunge all'osservazione in Pronto Soccorso.

STEP 1 – Radiografia ed esame clinico

In presenza del sospetto clinico di lussazione di gomito, il paziente deve essere sottoposto a radiografie standard nelle proiezioni antero-posteriore e laterale ed essere attentamente valutato dal punto di vista clinico, vascolare e neurologico, al fine di identificare eventuali lesioni associate.

Nei rari casi con presenza di un evidente deficit vascolare (assenza dei polsi periferici) o di segni di sofferenza vascolare (cianosi, pallore, rallentamento del refill capillare, parestesie), è fondamentale eseguire quanto prima la manovra riduttiva, poiché il ripristino dei rapporti articolari può determinare il recupero della normale perfusione dell'arto. Anche in presenza della cosiddetta "pink pulseless hand" (mano calda e ben perfusa ma priva di polsi periferici), la riduzione rappresenta il primo provvedimento terapeutico.

Qualora sia disponibile, è opportuno coinvolgere fin da subito il chirurgo vascolare; in caso contrario, è consigliabile allertare il centro di riferimento più vicino. Se il deficit vascolare persiste dopo la riduzione, il paziente deve essere rapidamente trasferito presso una struttura dotata di chirurgia vascolare. La diagnosi di lesione arteriosa deve essere confermata mediante angio-TC o ecocolordoppler. Il tempo ideale per la rivascolarizzazione è compreso tra 6 e 8 ore dal trauma.

La valutazione neurologica deve comprendere l'esame dei nervi mediano, ulnare e radiale. In presenza di un deficit neurologico isolato e in assenza di ferite, il trattamento consiste nella riduzione precoce della lussazione, seguita da controlli clinici seriati. L'elettromiografia è indicata non prima di 3-4 settimane dal trauma, mentre la neuroecografia rappresenta un esame non invasivo particolarmente utile già nella fase acuta, consentendo di identificare eventuali lesioni del nervo, alterazioni del suo decorso o fenomeni di intrappolamento.

In presenza di una ferita aperta con sospetta lesione nervosa è invece indicata l'esplorazione con pulizia chirurgica e contestuale stabilizzazione del gomito. È importante distinguere una lesione da taglio, netta, da una lesione da avulsione o da strappamento. Nel primo caso è opportuno identificare i due monconi nervosi, accostarli con un punto di repere e affidare il paziente al neurochirurgo o al microchirurgo per la riparazione definitiva. Nelle lesioni da strappamento, associate generalmente a perdita di sostanza, è generalmente sufficiente identificare e marcare i monconi nervosi, facilitando il successivo intervento ricostruttivo mediante innesto nervoso, che verrà eseguito in un secondo tempo, una volta escluso il rischio di complicanze infettive.

STEP 2 – Manovra riduttiva, immobilizzazione e controllo radiografico

La manovra riduttiva dovrebbe essere eseguita nelle migliori condizioni possibili per il paziente. Nelle lussazioni con severa perdita di contatto delle superfici articolari, nei casi trattati dopo diverse ore dal trauma, o in presenza di lesioni associate è indicata l’esecuzione della manovra riduttiva in narcosi; in casi meno severi o mancanza di disponibilità di un anestesista è possibile eseguire un'infiltrazione intra-articolare con anestetico locale o somministrare un'adeguata analgesia endovenosa.

Generalmente la riduzione viene eseguita con il paziente in decubito supino, con l'aiuto di un assistente, seguendo i seguenti passaggi:

- estensione del gomito fino a circa 20°, con avambraccio in supinazione;

- trazione longitudinale dell'arto, esercitata afferrando il polso mentre l'indice dell'altra mano uncina il processo olecranico; l'assistente applica una controtrazione a livello della spalla omolaterale;

- l'associazione di estensione, supinazione e trazione longitudinale consente generalmente il ripristino dei rapporti articolari, confermato dalla sensazione di riduzione, dal recupero della normale morfologia del gomito e dalla possibilità di eseguire movimenti di flesso-estensione senza blocchi meccanici;

- immobilizzazione del gomito mediante valva rigida o apparecchio gessato a 90° di flessione, con avambraccio in posizione neutra o di prono-supinazione intermedia;

- in presenza di una marcata instabilità postero-laterale, per ridurre il rischio di rilussazione è consigliabile immobilizzare il gomito in maggiore flessione e con l'avambraccio in pronazione completa.

Al termine della manovra è necessario ripetere l'esame clinico, con particolare attenzione allo stato vascolare e neurologico periferico, ed eseguire un controllo radiografico nelle proiezioni antero-posteriore e laterale per confermare il corretto ripristino dei rapporti articolari.

La proiezione laterale deve essere attentamente valutata per ricercare il drop sign, definito come un ampliamento dello spazio ulno-omerale. Una distanza ≥ 4 mm è indicativa di una significativa lesione delle strutture capsulo-legamentose e di una marcata instabilità residua, configurando una condizione che richiede un'attenta valutazione chirurgica e, nella maggior parte dei casi, la riparazione legamentosa.

STEP 3 – Indicazione all’intervento chirurgico

L’intervento chirurgico si rende necessario nei casi in cui, dopo una valutazione clinica e radiografica completa, emergano condizioni che impediscono il mantenimento della riduzione o che configurino una situazione di instabilità non gestibile con il trattamento conservativo.

Nel caso di gomito irriducibile (condizione rara, generalmente determinata dall’interposizione di strutture anatomiche tra le superfici articolari, quali capsula articolare, complesso legamentoso, muscolo brachiale o altri tessuti molli), è indicata la riduzione cruenta dell’articolazione. Qualora non siano presenti deficit vascolo-nervosi periferici né segni di compromissione dei tessuti molli, l’intervento può essere programmato anche a distanza di alcuni giorni, consentendo eventualmente il trasferimento del paziente presso un centro di riferimento con esperienza nella gestione delle instabilità del gomito.

Se, invece, il gomito irriducibile è associato a compromissione vascolare e/o neurologica periferica (ad esempio riduzione o assenza dei polsi periferici, segni di ischemia o deficit neurologici progressivi), il paziente deve essere trasferito in urgenza in sala operatoria per la riduzione cruenta, la stabilizzazione articolare e il trattamento delle eventuali lesioni vascolari o nervose associate.

Un’altra indicazione chirurgica è rappresentata dal gomito francamente instabile dopo riduzione: si tratta di un’articolazione che, pur essendo riducibile, tende a rilussarsi durante l’estensione per la presenza di una significativa insufficienza capsulo-legamentosa. In questi casi è indicata una stabilizzazione chirurgica mediante riparazione delle strutture legamentose lesionate, generalmente da eseguire precocemente, idealmente entro 7-10 giorni dal trauma, per favorire il recupero anatomico dei tessuti e ridurre il rischio di instabilità persistente.

L'intervento consiste nella reinserzione del complesso legamentoso collaterale laterale, in particolare del legamento ulnare collaterale laterale (LUCL), e, quando necessario, del legamento collaterale mediale (LCM), soprattutto della sua banda anteriore, principali stabilizzatori dell'articolazione ulno-omerale. Nella maggior parte dei casi i legamenti risultano avulsi dalla loro origine sull'omero distale; più raramente la lesione interessa la porzione intermedia del legamento oppure l'inserzione ulnare (cresta supinatoria per il LUCL e tubercolo sublime per la banda anteriore del LCM).

La reinserzione può essere eseguita mediante ancorette con fili non riassorbibili oppure mediante punti transossei. Nel post-operatorio la riparazione legamentosa deve essere protetta mediante un tutore, iniziando precocemente un programma di fisiokinesiterapia con protocolli di mobilizzazione overhead, che riducono gli stress in varo-valgo e favoriscono il recupero del movimento limitando il rischio di rigidità.

Prima dell'intervento è fondamentale definire il tipo di instabilità, distinguendo le forme postero-laterali dalle forme più rare, ma generalmente più severe, postero-mediali, così da identificare le strutture legamentose prevalentemente coinvolte e pianificare correttamente il trattamento. A questo scopo è particolarmente utile una valutazione dinamica sotto controllo fluoroscopico.

In sala operatoria il gomito viene inizialmente valutato mediante fluoroscopia nelle proiezioni antero-posteriore e laterale. Successivamente si esegue una valutazione dinamica applicando stress in varo e valgo sul piano frontale, con l'avambraccio alternativamente in pronazione e in supinazione, al fine di evidenziare un'eventuale apertura dell'emirima articolare laterale o mediale, indicativa rispettivamente di una lesione del complesso legamentoso collaterale laterale (LUCL) o del legamento collaterale mediale (LCM).

La stabilità può essere inoltre studiata sul piano sagittale mediante test di stress in rotazione postero-laterale e postero-mediale, valutando la congruenza articolare tra omero e capitello radiale e tra troclea omerale e incisura trocleare dell'ulna, nonché l'eventuale tendenza alla sublussazione o alla rilussazione durante il movimento.

STEP 4 – Dimissione del paziente, rivalutazione a 7-10 giorni e fisioterapia

Qualora il gomito dopo lussazione risulti ridotto, con ripristino dei rapporti articolari confermato radiograficamente, non presenti una franca instabilità e sia adeguatamente immobilizzato in valva o doccia gessata, in assenza di deficit vascolo-nervosi periferici il paziente può essere dimesso. Nei pazienti a rischio è consigliabile prescrivere una profilassi farmacologica per la prevenzione delle ossificazioni eterotopiche mediante farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l'indometacina, oppure inibitori selettivi della COX-2 (coxib), eventualmente associati a terapia antiedemigena.

Il paziente viene rivalutato in ambulatorio dopo circa 7-10 giorni dal trauma, intervallo generalmente sufficiente per consentire la riduzione dell'edema e della sintomatologia dolorosa. Rimossa l'immobilizzazione, si procede a un nuovo esame clinico e alla valutazione della stabilità articolare, con l'obiettivo di distinguere i pazienti candidati al trattamento chirurgico da quelli suscettibili di trattamento conservativo. Nelle condizioni ideali, la valutazione della stabilità dovrebbe essere eseguita sotto controllo fluoroscopico dinamico. 

In presenza di una marcata instabilità laterale e/o mediale, con tendenza alla rilussazione durante i test dinamici, è indicata la riparazione chirurgica delle strutture legamentose, soprattutto nei pazienti giovani e con elevate richieste funzionali. Qualora il gomito risulti stabile ai test in varo-valgo e presenti un'articolarità pressoché completa, può essere iniziato precocemente un programma di fisiokinesiterapia finalizzato al recupero del range di movimento e della funzione muscolare.

Durante il periodo riabilitativo il gomito viene protetto mediante un tutore articolato, che consente una progressiva mobilizzazione in flesso-estensione limitando contemporaneamente gli stress in varo e valgo e favorendo la guarigione delle strutture capsulo-legamentose. L'estensione viene gradualmente aumentata fino al completo recupero dell'articolarità. Il tutore può essere rimosso durante le sedute di fisioterapia e per l'esecuzione degli esercizi domiciliari, che dovrebbero privilegiare protocolli di mobilizzazione overhead, in grado di ridurre le sollecitazioni sulle strutture legamentose in via di guarigione.

Particolare attenzione deve essere riservata ai giovani sportivi e ai pazienti con elevate richieste funzionali. In questi casi è consigliabile completare l'iter diagnostico con una risonanza magnetica per una più accurata valutazione delle lesioni capsulo-legamentose e indirizzare il paziente, quando necessario, a un centro di riferimento per la chirurgia del gomito.

Prognosi

La prognosi della lussazione semplice del gomito è generalmente favorevole, purché la riduzione venga eseguita tempestivamente, venga confermata la corretta riduzione articolare e siano escluse forme di instabilità persistente o lesioni associate che configurino una lussazione complessa. Un adeguato percorso riabilitativo, iniziato precocemente e adattato al grado di stabilità residua, rappresenta un elemento fondamentale per ottimizzare il recupero funzionale.

Nella maggior parte dei pazienti è possibile ottenere un gomito stabile, poco o per nulla dolente e con un recupero funzionale soddisfacente, consentendo il ritorno alle normali attività quotidiane generalmente entro 2-3 mesi.

Tuttavia, è importante informare il paziente che un recupero completo non può essere garantito in tutti i casi. Anche quando il trattamento viene eseguito correttamente, il ripristino di un'articolarità completa, della forza pre-infortunio e di un gomito completamente asintomatico non è sempre raggiungibile. Un modico deficit residuo di mobilità, occasionali dolori sotto sforzo o una modesta riduzione della forza sono reperti relativamente frequenti anche se nella maggior parte dei casi non compromettono significativamente la funzionalità dell'arto.

La complicanza più comune è la rigidità articolare, che interessa soprattutto gli ultimi gradi di estensione del gomito. Sebbene tale limitazione possa persistere nel tempo, raramente determina una rilevante compromissione funzionale. Per questo motivo, il principio cardine del trattamento è ridurre al minimo il periodo di immobilizzazione e favorire una mobilizzazione precoce e protetta, compatibilmente con la stabilità dell'articolazione, al fine di ottimizzare il recupero funzionale e limitare il rischio di rigidità.

Una quota minoritaria di pazienti può sviluppare instabilità residua, soprattutto in presenza di lesioni capsulo-legamentose estese non riconosciute o non adeguatamente trattate. Altre possibili complicanze comprendono le ossificazioni eterotopiche, il dolore persistente, le neuropatie periferiche post-traumatiche e, più raramente, l'artrosi post-traumatica.

Nei pazienti giovani, negli sportivi e nei soggetti con elevate richieste funzionali è consigliabile un follow-up più attento, poiché anche modeste lassità residue possono determinare dolore, senso di instabilità o limitazioni durante le attività lavorative e sportive. In questi casi una valutazione clinica e strumentale specialistica consente di identificare precocemente i pazienti che possono beneficiare di un trattamento chirurgico di stabilizzazione.

Conclusioni

La lussazione semplice del gomito rappresenta una lesione traumatica frequente che, nella maggior parte dei casi, può essere trattata con successo mediante riduzione tempestiva, accurata valutazione della stabilità articolare e riabilitazione precoce protetta.

L'obiettivo del trattamento non deve limitarsi al semplice ripristino dei rapporti articolari, ma deve comprendere l'identificazione delle lesioni capsulo-legamentose associate e dei pazienti a rischio di instabilità residua. Una corretta valutazione clinica e radiografica, eventualmente integrata da esami di secondo livello e da uno studio dinamico sotto fluoroscopia, consente di distinguere i casi suscettibili di trattamento conservativo da quelli che richiedono una stabilizzazione chirurgica.

La mobilizzazione precoce rappresenta un elemento fondamentale del percorso terapeutico, poiché riduce il rischio di rigidità senza compromettere la guarigione delle strutture capsulo-legamentose, purché venga eseguita nel rispetto dei principi biomeccanici dell'articolazione.

Infine, è importante ricordare che anche una lussazione apparentemente semplice può nascondere una significativa instabilità. Per questo motivo una rivalutazione clinica a 7-10 giorni dal trauma rappresenta un momento decisivo del percorso diagnostico-terapeutico e consente di identificare precocemente i pazienti che possono beneficiare di un trattamento specialistico.

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Radiografia del gomito sinistro in proiezione laterale in paziente con lussazione semplice posteriore del gomito di grado III: evidente la completa perdita dei rapporti articolari tra troclea omerale e incisura sigmoidea dell’ulna dislocata posteriormente

Autori: C. Galavotti, A Marinelli