La Terribile Triade del Gomito: dalla biomeccanica alla strategia chirurgica

La terribile triade del gomito rappresenta una delle lesioni più complesse della traumatologia dell'arto superiore. Il termine, introdotto da Hotchkiss negli anni Novanta, deriva dagli scarsi risultati clinici storicamente riportati e dall'elevata incidenza di complicanze, quali rigidità, instabilità residua e artrosi post-traumatica.

La lesione è caratterizzata dalla contemporanea presenza di tre elementi:

• lussazione omero-ulnare;

• frattura del capitello radiale;

• frattura del processo coronoideo dell'ulna.

Più che una semplice associazione di lesioni ossee, la terribile triade costituisce una grave lesione osteo-legamentosa, nella quale vengono compromessi simultaneamente i principali stabilizzatori statici e dinamici del gomito. La perdita dei vincoli ossei, capsulari e legamentosi determina una marcata instabilità articolare e rende necessario, nella maggior parte dei casi, un trattamento chirurgico finalizzato al ripristino della stabilità e della funzione del gomito.

Biomeccanica della lesione

Il meccanismo traumatico classico consiste in una caduta sulla mano estesa con il gomito in lieve flessione e l'arto superiore abdotto. La combinazione di carico assiale, stress in valgo e supinazione dell'avambraccio determina una progressiva instabilità rotatoria postero-laterale (Posterolateral Rotatory Instability, PLRI).

Secondo il modello biomeccanico descritto da Morrey e O'Driscoll attraverso il cosiddetto Circolo di Horii, la lesione evolve con una progressione circolare con direzione da laterale verso mediale.

Nel primo stadio si verifica la rottura del complesso legamentoso collaterale laterale, in particolare del legamento collaterale ulnare laterale (LUCL), con comparsa di una sublussazione rotatoria postero-laterale.

Nel secondo stadio la lesione si estende alla capsula articolare anteriore e posteriore; la coronoide perde il suo rapporto con la troclea omerale e il gomito va incontro a una progressiva lussazione postero-laterale. 

Nel terzo stadio vengono coinvolti anche il legamento collaterale mediale. Durante la lussazione il capitello radiale e il processo coronoideo impattano contro l'omero distale, determinando le caratteristiche fratture associate.

Il meccanismo descritto da O'Driscoll rappresenta il modello biomeccanico tipico della terribile triade del gomito, caratterizzata da un'instabilità rotatoria postero-laterale (PLRI). È tuttavia importante ricordare che fratture della coronoide associate a lesioni del capitello radiale possono verificarsi anche nell'ambito di un diverso pattern di instabilità, la cosiddetta instabilità rotatoria postero-mediale (Posteromedial Rotatory Instability, PMRI).

In questo caso il danno interessa inizialmente il compartimento mediale. La combinazione di carico assiale e stress in varo determina una lesione precoce del legamento collaterale mediale e dei muscoli flesso-pronatori. La perdita del vincolo mediale consente la progressiva sub-lussazione posteriore dell'ulna con disingaggio e frattura del processo coronoideo dalla troclea; solo successivamente le forze compressive si trasferiscono al compartimento laterale, determinando la frattura del capitello radiale e, nelle fasi finali, la lesione del complesso legamentoso laterale. A differenza della terribile triade classica, la lussazione completa del gomito è rara.

Inquadramento diagnostico

Il primo trattamento consiste nella riduzione della lussazione, seguita dall'immobilizzazione temporanea mediante splint posteriore dopo un'attenta valutazione dello stato vascolare e neurologico dell'arto.

L'inquadramento radiografico comprende proiezioni antero-posteriore e laterale del gomito, sia prima sia dopo la riduzione.

La tomografia computerizzata (TC) con ricostruzioni tridimensionali rappresenta un esame fondamentale per definire la morfologia delle fratture del capitello radiale e della coronoide, identificare eventuali frammenti intra-articolari e pianificare correttamente la strategia chirurgica.

Indicazioni al trattamento

Nella maggior parte dei pazienti la terribile triade richiede un trattamento chirurgico.

L'obiettivo dell'intervento è ottenere una ricostruzione anatomica delle strutture ossee e capsulo-legamentose, ristabilendo una stabilità sufficiente a consentire una mobilizzazione precoce e limitare il rischio di rigidità post-traumatica.

Il trattamento conservativo trova indicazione solo in pazienti accuratamente selezionati e richiede la contemporanea presenza di tutti i seguenti criteri:

• riduzione articolare concentrica e stabile;

• frattura solo marginale del capitello radiale senza blocco meccanico della prono-supinazione;

• piccolo frammento coronoideo;

• stabilità articolare fino a circa 30° dall'estensione completa.

Quando indicato, l'intervento dovrebbe essere eseguito preferibilmente entro 7-10 giorni dal trauma.

Accessi chirurgici

L'accesso laterale rappresenta generalmente il primo tempo chirurgico.

L'approccio di Kocher, sviluppato attraverso l'intervallo tra il muscolo anconeo e l'estensore ulnare del carpo (ECU), rappresenta l'accesso laterale più tradizionale e consente un'adeguata esposizione del capitello radiale e del complesso legamentoso laterale, risultando particolarmente indicato nelle lesioni della terribile triade.

L'approccio di Kaplan, più anteriore, sfrutta l'intervallo tra l'estensore radiale breve del carpo (ECRB) e l'estensore comune delle dita (EDC). Questo accesso permette una migliore visualizzazione della porzione antero-laterale del capitello radiale, risultando particolarmente utile nelle fratture sintetizzabili con interessamento del quadrante anteriore della testa radiale.

Una valida alternativa è rappresentata dall'approccio "transtendon split", che prevede una divisione longitudinale del tendine comune degli estensori. Questo accesso, situato in posizione intermedia tra Kocher e Kaplan, consente un'ampia esposizione del capitello radiale mantenendo un'elevata sicurezza nei confronti del nervo interosseo posteriore. 

Quando è necessaria la fissazione della coronoide o la riparazione del compartimento mediale, possono essere utilizzati differenti accessi dedicati, tra cui l'approccio "over-the-top" di Hotchkiss, il FCU-split o l'accesso di Taylor-Scham, la cui scelta dipende principalmente dal tipo di frattura della coronoide.

In alternativa, è possibile utilizzare un'unica incisione posteriore, sviluppando successivamente finestre laterale e mediale attraverso piani sottocutanei.

Ricostruzione del capitello radiale

Il capitello radiale rappresenta uno dei principali stabilizzatori secondari del gomito contro lo stress in valgo e contribuisce inoltre alla stabilità longitudinale dell'avambraccio.

Per questo motivo, la resezione isolata del capitello radiale non trova indicazione nella terribile triade.

Quando la frattura è ricostruibile (generalmente fino ad un massimo di tre frammenti maggiori), è indicata una riduzione aperta e sintesi mediante mini-viti a compressione, eventualmente associate a placche anatomiche a basso profilo nei casi più complessi.

Nelle fratture pluriframmentarie non ricostruibili (Mason III) il trattamento di scelta è rappresentato dalla sostituzione protesica del capitello radiale.

Trattamento della coronoide

La ricostruzione della coronoide rappresenta, in numerosi quadri di instabilità traumatica del gomito, un passaggio fondamentale per il ripristino della stabilità articolare.

Nei frammenti di piccole dimensioni (classificabili come Regan-Morrey tipo I oppure Tip tipo 2), il trattamento può consistere nella reinserzione della capsula articolare anteriore mediante punti transossei legati alla corticale posteriore dell’ulna. Questa procedura è generalmente eseguibile attraverso un accesso laterale, soprattutto quando è stata eseguita la resezione del capitello radiale fratturato in preparazione alla protesi di capitello radiale.

Nei frammenti di maggiori dimensioni, la stabilizzazione della coronoide richiede invece una fissazione diretta del frammento osseo. Quando la morfologia della frattura lo consente, la tecnica preferibile prevede l’utilizzo di viti cannulate inserite con direzione postero-anteriore, eventualmente associate a fili di stabilizzazione nei frammenti più piccoli o comminuti.

L’indicazione alla sintesi mediante placca è generalmente riservata alle lesioni più complesse, tipicamente associate a un meccanismo di instabilità in varo posteromediale (PMRI, posteromedial rotatory instability). Questi quadri non rappresentano vere e proprie “terribili triadi” del gomito, ma piuttosto rientrano nelle instabilità complesse del gomito, in cui la frattura antero-mediale della coronoide si associa frequentemente a una frattura del capitello radiale. In tali situazioni, soprattutto quando è interessato il tubercolo sublime, il recupero della morfologia della coronoide mediante una sintesi stabile è essenziale per ristabilire il corretto rapporto articolare e prevenire l’evoluzione verso un’instabilità persistente.

Riparazione del complesso legamentoso

Il legamento collaterale ulnare laterale è quasi costantemente avulso dalla sua inserzione omerale.

La riparazione viene eseguita reinserendo il legamento nel centro isometrico dell'epicondilo laterale mediante ancorette o punti transossei.

Al termine della ricostruzione laterale il gomito deve essere rivalutato sotto controllo dell’amplificatore di brillanza mediante test dinamici in varo e valgo lungo tutto l'arco di movimento.

Qualora persista un’instabilità residua, soprattutto in valgo, oppure in presenza di un drop sign superiore a 4 mm, è indicata una valutazione del complesso legamentoso mediale con eventuale riparazione, associata alla reinserzione del gruppo dei muscoli flesso-pronatori.

Nei rari casi di instabilità persistente nonostante un'adeguata ricostruzione ossea e legamentosa può essere necessario associare un fissatore esterno oppure un dispositivo di stabilizzazione interna, che consente di proteggere la ricostruzione permettendo al tempo stesso una mobilizzazione precoce.

Riabilitazione

Lo splint posteriore a 90° di flessione viene mantenuto esclusivamente per finalità antalgiche durante i primi 3-5 giorni.

La mobilizzazione assistita deve iniziare il più precocemente possibile, idealmente entro le prime 2 settimane, comprendendo esercizi di flessione-estensione, prono-supinazione e movimenti overhead in posizione supina.

Gli esercizi contro resistenza vengono generalmente introdotti dopo circa sei-otto settimane.

Sebbene non esistano linee guida specifiche, è consigliabile eseguire una profilassi farmacologica delle ossificazioni eterotopiche mediante farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inclusi gli inibitori selettivi della COX-2 (coxib). L’utilizzo di steroidi è stato talvolta descritto nel periodo perioperatorio, sebbene il loro ruolo nella prevenzione delle ossificazioni eterotopiche rimanga controverso e non rappresenti una strategia profilattica di routine.

Conclusioni

La terribile triade del gomito rappresenta una complessa lesione osteo-legamentosa nella quale la semplice ricostruzione delle fratture non è sufficiente a ristabilire la stabilità articolare. Il successo del trattamento dipende da una pianificazione accurata, da un approccio chirurgico sistematico e dalla ricostruzione sequenziale delle strutture ossee e legamentose lesionate. L'obiettivo finale è ottenere un gomito stabile che consenta una mobilizzazione precoce, condizione essenziale per ridurre il rischio di rigidità, instabilità residua e artrosi post-traumatica e migliorare i risultati funzionali a lungo termine.

Riferimenti Bibliografici 

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Ricostruzione TC tridimensionale del gomito destro che documenta una terribile triade. Si osservano la completa lussazione omero-ulnare, la frattura della coronoide con ampio frammento anteriore dislocato davanti alla fossetta coronoidea dell'omero e la concomitante frattura del capitello radiale.

Autore: C. Galavotti, A. Marinelli