Fratture dell'olecrano nel paziente geriatrico: chirurgia o trattamento conservativo?

Le fratture dell'estremità prossimale dell'ulna, e in particolare quelle dell'olecrano, rappresentano circa l'1% di tutte le fratture dell'adulto e mostrano un progressivo incremento d'incidenza nella popolazione geriatrica, soprattutto a partire dalla settima decade di vita.

La definizione di “paziente geriatrico” non dovrebbe basarsi esclusivamente sull'età anagrafica. La letteratura identifica infatti come tale il soggetto di età superiore ai 75 anni che richiede cure mediche specialistiche in relazione ai cambiamenti fisici, cognitivi e sociali associati all'invecchiamento. In questo contesto, la scelta terapeutica non può essere guidata esclusivamente dall'aspetto radiografico della frattura, ma deve integrare molteplici fattori, quali le comorbilità, il grado di autonomia, le richieste funzionali del paziente, il rischio anestesiologico e il rapporto rischio-beneficio delle diverse opzioni terapeutiche.

Per molti anni la riduzione aperta e sintesi interna (ORIF) ha rappresentato il trattamento di riferimento per le fratture scomposte dell'olecrano. Negli ultimi anni, tuttavia, questa indicazione è stata progressivamente rivalutata, soprattutto nei pazienti anziani a bassa richiesta funzionale.

Trattamento chirurgico (SOFIE)

Il trattamento chirurgico (Surgery for Olecranon Fractures in the Elderly, SOFIE) comprende principalmente tre opzioni: a) osteosintesi con placca, b) cerchiaggio dinamico (Tension Band Wiring, TBW), c) escissione del frammento prossimale con reinserzione del tendine tricipitale.

a) Osteosintesi con placca

Le placche ulnari anatomiche con viti a stabilità angolare rappresentano la soluzione di scelta nelle fratture comminute o caratterizzate da instabilità. L'obiettivo principale dell'intervento è la ricostruzione anatomica della grande cavità sigmoidea, ripristinando la continuità della cosiddetta "C olecranica" e la congruenza articolare con la troclea omerale.

b) Cerchiaggio dinamico (TBW)

Il cerchiaggio dinamico con fili di Kirschner rappresenta una delle tecniche più utilizzate per il trattamento delle fratture dell'olecrano. Nonostante l'apparente semplicità, si tratta di una procedura tecnicamente non banale, il cui successo dipende dall'accurata esecuzione di ogni singolo passaggio chirurgico: anche imprecisioni apparentemente modeste possono compromettere la stabilità della sintesi, favorendo perdita di riduzione, migrazione dei fili e conseguente necessità di revisione chirurgica.

Gli errori più frequenti che si possono commettere nell’esecuzione di un cerchiaggio dinamico sono: 

• posizionamento non parallelo dei 2 fili di Kirschner;

• inserimento troppo radiale dei fili di K con impingement sul radio prossimale

• eccessiva protrusione dei fili di K oltre la corticale anteriore;

• insufficiente stabilizzazione della frattura

• riduzione non anatomica della frattura

• posizionamento intra-articolare dei fili di K con perforazione iatrogena della cartilagine articolare.

• procidenza sottocutanea dei fili o del nodo del cerchiaggio metallico.

Per ridurre il rischio di migrazione dei fili di Kirschner, è consigliabile utilizzare una fissazione bicorticale, facendo emergere i fili appena oltre la corticale anteriore. Qualora si opti per un inserimento endomidollare, i fili devono essere piegati a 180° e accuratamente ribattuti contro la corticale posteriore, quindi ricoperti mediante la sutura del tendine del tricipite sopra di essi, al fine di limitarne la mobilizzazione secondaria e ridurre il rischio di protrusione sottocutanea.

c) Escissione del frammento prossimale e avanzamento del tricipite

Nelle fratture gravemente comminute in pazienti con severa osteoporosi, quando non è possibile ottenere una sintesi stabile e affidabile, l'escissione del frammento prossimale associata alla reinserzione del tendine del tricipite rappresenta una valida opzione terapeutica, a condizione che il frammento interessi meno del 50% della superficie articolare dell'olecrano. Dal punto di vista tecnico, è essenziale reinserire il tendine del tricipite il più possibile in prossimità della superficie articolare residua, al fine di preservare una congruente articolazione con la troclea omerale e ottimizzare il braccio di leva del meccanismo estensore. Le evidenze biomeccaniche indicano inoltre che una reinserzione sulla corticale posteriore dell'ulna garantisce una maggiore resistenza ai carichi in estensione rispetto a un'inserzione più anteriore, contribuendo a migliorare la stabilità della ricostruzione.

Risultati e complicanze del trattamento chirurgico

Sulla base delle evidenze disponibili in letteratura, il trattamento chirurgico consente generalmente di ottenere un arco di movimento medio postoperatorio di circa 116°. Tuttavia, questo risultato si accompagna a un'elevata incidenza di complicanze, che in molte casistiche raggiunge il 53%.

Le complicanze più frequentemente riportate comprendono perdita di riduzione, mobilizzazione o intolleranza dei mezzi di sintesi, neuropatia del nervo ulnare, pseudoartrosi, ossificazioni eterotopiche, infezione e complicanze della ferita chirurgica. In particolare, l'intolleranza ai mezzi di sintesi rappresenta una delle problematiche più comuni, interessando circa il 25% dei pazienti e rendendo spesso necessario un secondo intervento per la rimozione dell'impianto. Tale eventualità comporta un'ulteriore esposizione ai rischi anestesiologici e chirurgici, particolarmente rilevanti nella popolazione geriatrica, oltre a un incremento dei costi sanitari.

Trattamento conservativo (N-SOFIE)

Negli ultimi anni il trattamento non chirurgico (Non Surgery for Olecranon Fractures in the Elderly, N-SOFIE) ha acquisito crescente consenso nella gestione delle fratture dell'olecrano nel paziente geriatrico a bassa richiesta funzionale.

Il protocollo terapeutico è semplice e si basa su tre principi fondamentali:

• breve immobilizzazione iniziale (circa due settimane) mediante tutore o doccia gessata a 90° o in lieve estensione, con finalità prevalentemente antalgica;

• mobilizzazione precoce attiva e passiva secondo la tolleranza del paziente;

• recupero funzionale spontaneo senza necessità di ricorrere a programmi riabilitativi intensivi.

Risultati clinici del trattamento conservativo

I risultati disponibili in letteratura dimostrano come il trattamento conservativo sia in grado di garantire un recupero funzionale soddisfacente nella maggior parte dei pazienti anziani.

L'arco medio di movimento raggiunge circa 138°, risultando mediamente superiore rispetto a quello osservato nelle casistiche dei pazienti sottoposti ad intervento. L'incidenza complessiva delle complicanze si riduce a circa il 25%, generalmente limitate a modesta sintomatologia dolorosa residua o al riscontro radiografico di alterazioni artrosiche.

Un reperto caratteristico è rappresentato dalla frequente mancata consolidazione ossea, osservata fino al 75% dei casi. Nella maggior parte dei pazienti tale pseudoartrosi evolve tuttavia verso una pseudoartrosi serrata, clinicamente indolore e compatibile con una buona funzionalità dell'arto.

Il recupero dell'estensione attiva è reso possibile dalla continuità fibrosa tra il frammento prossimale trazionato dal tricipite e l'ulna residua. Questo meccanismo determina un effetto biomeccanico assimilabile a quello della rotula nel ginocchio, mantenendo un efficace braccio di leva del muscolo tricipite nonostante la mancata consolidazione ossea.

Evidenze della letteratura

I più recenti studi randomizzati controllati e le revisioni sistematiche mostrano che, a 12 mesi dall'infortunio, gli outcome funzionali valutati mediante DASH Score e Mayo Elbow Performance Score non differiscono significativamente tra pazienti trattati chirurgicamente e pazienti sottoposti a trattamento conservativo.

La chirurgia può offrire un recupero più rapido della forza di estensione e della funzione nei primi mesi dopo il trauma; tale vantaggio deve essere considerato in quei pazienti anziani che presentano elevate richieste funzionali.

Di contro, il trattamento chirurgico si associa a una probabilità significativamente maggiore di reintervento, principalmente per complicanze legate ai mezzi di sintesi, infezione o dolore correlato all'impianto.

Conclusioni

Nel paziente geriatrico di età superiore ai 75 anni, in particolare se caratterizzato da basse richieste funzionali, il trattamento chirurgico non dovrebbe più essere considerato la scelta terapeutica predefinita, bensì un'opzione da valutare caso per caso nell'ambito di un processo decisionale condiviso. La scelta tra trattamento chirurgico e conservativo deve infatti tenere conto non solo delle caratteristiche della frattura, ma anche delle condizioni cliniche generali del paziente, delle comorbilità, del rischio anestesiologico, del grado di autonomia, delle richieste funzionali, del coinvolgimento dell'arto dominante, dell'eventuale necessità di utilizzare ausili per la deambulazione (stampelle o deambulatore), nonché delle aspettative del paziente e dei suoi familiari. In questo contesto, l'obiettivo del trattamento non è necessariamente ottenere la perfetta ricostruzione anatomica, ma garantire il miglior equilibrio tra recupero funzionale, qualità di vita, rischio di complicanze e invasività terapeutica.

Il trattamento conservativo, basato su un breve periodo di immobilizzazione seguito da una mobilizzazione precoce e progressiva, rappresenta oggi una strategia terapeutica supportata da solide evidenze scientifiche per il paziente geriatrico a bassa richiesta funzionale. I più recenti studi randomizzati e le revisioni sistematiche hanno dimostrato che il trattamento non chirurgico consente di ottenere risultati funzionali a medio e lungo termine sovrapponibili, e in alcuni casi persino superiori, a quelli del trattamento chirurgico, pur in presenza di una frequente pseudoartrosi fibrosa radiografica, generalmente ben tollerata e clinicamente asintomatica. Rispetto alla chirurgia, l'approccio conservativo si associa inoltre a una significativa riduzione delle complicanze, elimina il rischio di reinterventi correlati all'intolleranza o al fallimento dei mezzi di sintesi e limita l'esposizione ai rischi anestesiologici e chirurgici, particolarmente rilevanti nei pazienti anziani e fragili. A questi vantaggi si associano una minore ospedalizzazione, un più rapido recupero dell'autonomia nelle attività della vita quotidiana, una riduzione dei costi sanitari e un più favorevole rapporto rischio-beneficio, rendendo il trattamento conservativo, nei pazienti opportunamente selezionati, una scelta terapeutica razionale, sicura e realmente personalizzata.

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Radiografia in proiezione laterale del gomito sinistro di un paziente anziano trattato conservativamente per frattura dell'olecrano. La mancata consolidazione della frattura ha portato ad una pseudoartrosi fibrosa stabile, che non ha compromesso il recupero funzionale dell'arto.

Autori: C. Galavotti, A. Marinelli