Trattamenti infiltrativi nel trattamento non protesico dell’artrosi di ginocchio

Introduzione
Con il termine artrosi si intende una malattia cronica dovuta all’invecchiamento delle articolazioni, ed è considerata come una delle maggiori causa di disabilità. Il ginocchio rappresenta l’articolazione più colpita con una prevalenza del 24% nella popolazione adulta. In base al grado di artrosi, ai sintomi e alle comorbilità del paziente, è possibile perseguire diversi iter terapeutici non chirurgici che vanno dalla somministrazione di farmaci per via orale al trattamento infiltrativo intrarticolare. Quest’ultimo varia in base al tipo di sostanza iniettata e secondo le linee guida della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), le diverse indicazioni sono dettate sia dalla tipologia che dalla durata dei sintomi.

Infiltrazioni con cortisonici
Le infiltrazioni intrarticolari di glucocorticoidi sono fortemente raccomandate nei pazienti con artrosi di ginocchio al fine di diminuire il dolore a breve termine (2-4 settimane) anche se non andrebbero eseguite per più di 6 settimane. Per questo motivo sono da considerarsi come farmaco di prima linea nelle acuzie. Secondo le recenti linee guida, infatti, bisognerebbe effettuare una infiltrazione di cortisone a settimana per massimo tre settimane. Le controindicazioni assolute a questo tipo di pratica clinica sono le infezioni, osteoporosi grave e coagulopatie.

Infiltrazioni con acido ialuronico
L’indicazione principale di questo tipo di infiltrazioni, riguarda quei pazienti che non hanno tratto beneficio dalla terapia antinfiammatoria orale o dalla fisioterapia e che hanno sintomi cronici di osteoartrosi, per cui rappresentano il farmaco di prima linea. In questo caso non ci sono delle controindicazioni assolute se non infiammazione acuta, fratture del piatto tibiale, necrosi o presenza di patologie acute come gotta o nella sclerodermia. Nello specifico, le linee guida consigliano una infiltrazione a settimana per 2-4 settimane: nei casi di artrosi moderata è raccomandato un acido ialuronico a basso peso molecolare mentre, nei casi di artrosi grave, sarebbe meglio somministrare il corrispettivo ad alto peso molecolare. In quest’ultimo caso l’obiettivo è quello di alleviare i sintomi in attesa di un impianto protesico o nel caso di pazienti non candidabili ad intervento chirurgico.

Infiltrazioni con PRP (platelet rich plasma)
Per PRP si intente un estratto ematico ricco in piastrine. Nello specifico, il paziente viene sottoposto ad un prelievo di sangue periferico che viene centrifugato fino a dividere i vari componenti cellulari dal plasma. A questo punto si preleva solo la parte piastrinica che verrà successivamente infiltrata in articolazione. Secondo la letteratura recente, le infiltrazioni con PRP possono migliorare la sintomatologia algica del paziente fino ad un anno ma non vi è consenso univoco. Inoltre, anche la composizione dell’estratto non è stata ancora definita in maniera universale. Le controindicazioni sono patologie ematologiche, anemia, setticemia o infezioni locali nel sito di infiltrazione. Ad oggi, anche secondo le linee guida SIOT, il PRP è considerato come seconda linea nel trattamento dell’osteoartrosi di ginocchio, quando le altre opzioni non sono state efficaci.

Infiltrazioni con “soluzione di proteine autologhe (APS)”
Le infiltrazioni con soluzione di proteine autologhe (APS) rappresentano una novità abbastanza recente creata con lo scopo di interrompere il processo infiammatorio nell’articolazione creato dall’artrosi e mediato da interleuchine e altri fattori pro-infiammatori (IL1 e TNFα). Da un punto di vista procedurale la preparazione è simile a quella del PRP ma il sangue prelevato viene trattato attraverso più steps. In questo modo si produrrà un concentrato di citochine e altre proteine antinfiammatorie che risultano essere una valida opzione terapeutica. Secondo la recente letteratura, dopo l’infiltrazione di APS (se ne somministra soltanto una) vi è un aumento degli score clinici e soggettivi, con buoni risultati sia a 6 mesi che ad 1 anno.

Infiltrazioni con cellule mesenchimali (solo trials clinici)
Questi farmaci sono basati su cellule prelevate da tessuti in vivo e moltiplicate in laboratorio (in vitro). Al momento il loro utilizzo non è raccomandato per mancanza di standardizzazione nel processo di preparazione e sono disponibili solo in centri altamente specializzati per cui poco accessibili nella pratica clinica quotidiana.

Conclusioni
Bisogna ricordare che tutti i tipi di infiltrazione sopra descritti non riparano il danno cartilagineo ma sono concepiti come farmaci per trattare i sintomi dell’artrosi (dolore e infiammazione). Nello specifico la prima linea è rappresentata dai glucocorticoidi in caso di sintomatologia acuta. Nel caso invece di sintomatologia cronica è consigliabile usare l’acido ialuronico sia a basso peso molecolare (artrosi lieve) che ad alto peso molecolare (artrosi moderata-grave). Qualora queste due tipologie di infiltrazioni non fossero efficaci, si può ricorrere al PRP o all’APS che, in seconda linea, hanno dimostrato una buona efficacia e sicurezza a lungo termine.

1. Pesare E, Vicenti G, Kon E, Berruto M, Caporali R, Moretti B, Randelli PS. Italian Orthopaedic and Traumatology Society (SIOT) position statement on the non-surgical management of knee osteoarthritis. J Orthop Traumatol. 2023 Sep 7;24(1):47.
2. Berney M, McCarroll P, Glynn L, Lenehan B. Platelet-rich plasma injections for hip osteoarthritis: a review of the evidence. Ir J Med Sci. 2021 Aug;190(3):1021-1025
3. Bin Abd Razak HR, Chew D, Kazezian Z, Bull AMJ. Autologous protein solution: a promising solution for osteoarthritis? EFORT Open Rev. 2021 Sep 14;6(9):716-726.

Figura 1. Infiltrazione di ginocchio, anterolaterale

A. Cantivalli ¹, D.E. Bonasia²

1. ASL TO5,Dipartimento di ortopedia e traumatologia, Ospedale Maggiore di Chieri
2. AO Ordine Mauriziano, Dipartimento di Ortopedia e traumatologia, Università di Torino, Largo Turati 62 ,10128 Torino