Carcinoma midollare della tiroide: nuove evidenze sulla lobectomia

Il carcinoma midollare della tiroide (MTC) rappresenta l’1-2% dei casi di cancro tiroideo. «Il suo trattamento standard consiste nella tiroidectomia totale con dissezione dei linfonodi del compartimento centrale», riferisce Simona Censi, UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliera-Università degli Studi di Padova «ma rimane da chiarire il razionale di una tiroidectomia totale in pazienti con MTC sporadico e malattia ecografica unilaterale: l’intervento sul lobo controlaterale aggiunge rischio operatorio a fronte di un beneficio non chiaro, perché alcuni dati suggeriscono come in questo sottogruppo di pazienti la sopravvivenza sia simile nei pazienti sottoposti ad emitiroidectomia o a tiroidectomia totale» (Yang B, et al. Front Endocrinol 2022; Liang W, et al. Surgery 2022). «La situazione è diversa per i casi di MTC ereditario riconducibili a mutazione germinale dell’oncogene RET, che rappresentano il 25% dei casi di MTC», osserva l'endocrinologa. «Questi presentano comunemente malattia controlaterale e la tiroidectomia totale risulta giustificata».

Di recente è stato pubblicato «uno studio multicentrico retrospettivo di coorte, svolto in tre centri accademici», riporta Censi. «Criteri di inclusione: pazienti operati tra settembre 1998 e aprile 2022 per MTC, sia sporadico che ereditario, in possesso di imaging pre-chirurgico. Outcome principale: determinare la presenza di malattia occulta controlaterale (cioè non diagnosticata all’ecografia pre-operatoria). Outcome secondari: valutare la frequenza di foci visibili ecograficamente a carico del lobo controlaterale in fase pre-operatoria in pazienti operati per MTC (ereditario, sporadico ma anche nei pazienti con stato mutazionale germinale di RET non noto); il raggiungimento di livelli indosabili di calcitonina (Ct) dopo lobectomia.

Pazienti arruolati: «176, 57.6% femmine, età mediana 52.8 anni», prosegue Censi. «Era stata eseguita tiroidectomia totale in 161 (91.0%), lobectomia seguita da totalizzazione in 7 (4.0%), solo lobectomia in 8 (4.5%). In 146 pazienti (83.0%) era stata eseguita dissezione dei linfonodi del compartimento centrale come parte della terapia iniziale. In 109 pazienti (61.6%) era stato eseguito il test genetico per la mutazione germinale di RET, risultato positivo in 30».

Questi i risultati. «46/176 pazienti (26.0%) avevano malattia controlaterale e 9 (5.1%) foci controlaterali non identificati all’ecografia pre-operatoria», riferisce l'esperta. «Tra i pazienti sottoposti a lobectomia, nessuno ha mostrato evidenza controlaterale di malattia durante il follow up. Escludendo questi ultimi, la frequenza di malattia controlaterale sarebbe del 27.2%, mentre la frequenza di malattia controlaterale occulta del 5.3%. Limitatamente ai 109 pazienti di cui era noto lo stato mutazionale, 38 (34.9%) presentavano malattia controlaterale e 8 (7.3%) malattia controlaterale occulta». In fase pre-operatoria sono stati diagnosticati noduli controlaterali in 21/30 (70.0%) dei pazienti con malattia ereditaria e in 23/79 (29.1%) di quelli con malattia sporadica, prosegue Censi. «La prevalenza di malattia occulta controlaterale era 4/30 (13.3%) negli MTC ereditari contro 4/79 (5.0%) dei pazienti con MTC sporadico. Rispetto agli MTC ereditari, nei pazienti con MTC sporadico l’odds ratio (OR) di malattia occulta controlaterale era 0.043 (riduzione del 95.7%), che diventava 0.034 dopo aggiustamento per sesso, età, dimensioni del tumore e coinvolgimento linfonodale. Tra i pazienti sottoposti a lobectomia (almeno inizialmente) e di cui fossero disponibili i dati post-operatori di Ct, 5/12 (41.7%) raggiungevano livelli di Ct indosabili (< 2 pg/mL). Nessuno dei 4 pazienti sottoposti a totalizzazione presentava MTC controlaterale all’esame istologico».

«Sulla base della bassa prevalenza di malattia controlaterale nell’MTC sporadico senza evidenza ecografica pre operatoria di coinvolgimento controlaterale e del fatto che buona parte dei pazienti sottoposti a lobectomia normalizzava i livelli di Ct», commenta Censi, «gli autori di questo studio suggeriscono che la lobectomia possa essere un intervento adeguato in questa sottoclasse di MTC». «Alcuni autori suggeriscono la tiroidectomia totale per agevolare il follow up biochimico del MTC, basato sul dosaggio di Ct, ma in questo studio buona parte dei pazienti lobectomizzati raggiungeva livelli indosabili di Ct» continua l'endocrinologa. «Questo studio presenta diversi limiti, che suggeriscono cautela nell’interpretazione dei risultati. Innanzitutto, la natura retrospettiva introduce un possibile bias di selezione. Pochissimi pazienti venivano sottoposti a lobectomia e si trattava specialmente di pazienti con tumori a basso rischio, con malattia localizzata». Lo studio, inoltre, non mette in relazione la frequenza di malattia controlaterale col rischio di recidiva, per cui il dato non è associabile all’esito del paziente, osserva Censi. «Per diversi casi, gli autori non avevano a disposizione un’ecografia pre operatoria “finalizzata all’intervento chirurgico”. Ovvero, gli autori non possono escludere che eseguendo un’ecografia “ad hoc” si sarebbero potute indentificare ulteriori lesioni al lobo controlaterale, riducendo l’effettivo tasso di foci occulti» osserva la specialista. «Ad esempio, nello studio viene descritto il caso di un paziente con malattia occulta controlaterale di 18 mm, che verosimilmente sarebbe stata identificata con un’ecografia accurata». Inoltre, «essendo uno studio multicentrico, è verosimile un’ampia eterogeneità metodologica nella valutazione anatomo-patologica del lobo controlaterale, in riferimento all’identificazione di foci di piccole dimensioni. Infine, non era noto agli autori se la Ct post operatoria fosse una misurazione basale o stimolata, anche se gli autori ritengono più probabile la prima ipotesi».

«Questo studio può fornire una risposta molto parziale alla domanda iniziale, perché gravato da numerosi bias, privo di dati di follow-up a lungo termine e quindi di valutazione degli esiti clinici, con pochi dati ottenuti da pazienti effettivamente lobectomizzati», commenta l'esperta. «Sono necessari studi prospettici e randomizzati che vadano a valutare l’effettiva efficacia della lobectomia quale trattamento chirurgico iniziale del MTC sporadico unilaterale in assenza di evidenza ecografica pre-operatoria di malattia al lobo controlaterale, con definizione accurata del target di pazienti in base alle classi di rischio. Inoltre» aggiunge Censi «è da ricordare che nella pratica clinica (come pure nello studio commentato) non sempre il dato relativo alla presenza di mutazione germinale di RET è disponibile prima dell’intervento, specie nei pazienti che non hanno già una storia familiare nota di MTC».

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2024, 150: 209-14. doi: 10.1001/jamaoto.2023.4376.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38270925/