Le infezioni colture-negative

L’identificazione del batterio o, meglio, croorganismo patogeno nelle infezioni periprotesiche è indubbiamente il gold standard per la diagnosi e per il trattamento di questa temibile complicanza. Conoscere il batterio causa dell’infezione è cruciale per poter iniziare la terapia antibiotica con i farmaci corretti e mirati per quell’agente patogeno su indicazione dell’infettivologo.

Nonostante la standardizzazione dei processi diagnostici e il miglioramento delle metodiche l’incidenza delle infezioni periprotesiche colture-negative resta elevato con percentuali che raggiungono in alcune casistiche addirittura il 42% delle infezioni periprotesiche.

L’alta incidenza di esiti negativi delle colture dei tessuti periprotesici è dovuta a diverse ragioni, tra cui infezioni da patogeni a bassa virulenza, la non standardizzazione dei processi diagnostici, le caratteristiche del paziente e l’uso errato degli antibiotici. Valutiamo questi aspetti partendo dalla terapia antibiotica. Troppo spesso viene, infatti, iniziata su indicazione del medico di medicina generale o dell’ortopedico una terapia antibiotica prima di iniziare il processo diagnostico per protesi dolorosa. Oltre a questo, i farmaci antibiotici utilizzanti non sono prescritti da un medico infettivologo e non solo non hanno una sufficiente biodisponibilità a livello osseo ed articolare ma anche non sempre sono specifici per l’agente patogeno (che è ancora ignoto). Le infezioni periprotesiche colture-negative in questi casi possono addirittura raggiungere un’incidenza del 50%-60%.

Da un punto di vista clinico e laboratoristico (esami su sangue e su liquido sinoviale) questo tipo di infezioni periprotesiche non differiscono da quelle in cui si riesce ad isolare il patogeno.

Per quanto riguarda le caratteristiche demografiche del paziente queste non differiscono molto tra le infezioni con coltura positiva e quelle con coltura negativa. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile, età superiore a 65 anni, in sovrappeso (body mass index superiore a 25), pazienti con multiple comorbidità (diabete, insufficienza renale, epatopatie, patologie infiammatorie, etc.) o in terapia immunosoppressiva.

Per quanto concerne il trattamento di queste infezioni periprotesiche, in letteratura troviamo le stesse procedure che vengono usate per le infezioni colture-positive ovvero il debridment con sostituzione delle componenti protesiche come inserto (protesi di ginocchio) e inserto e testina (protesi di anca), revisione one-stage e revisione two-stage. I risultati in termini di recidiva di infezione sono migliori per l’approccio chirurgico in due tempi (espianto della protesi e posizionamento di spaziatore cementato antibiotato – terapia antibiotica – reimpianto) rispetto alla revisione one-stage e al DAIR. Naturalmente a tutte queste procedure chirurgiche va associata una terapia antibiotica e questa terapia antibiotica, definita “empirica ragionata” va impostata dall’infettivologo che in base ai batteri più frequenti, alle caratteristiche del paziente e al tipo di infezione sceglie le molecole migliori.

Il vero dilemma è: possiamo ridurre l’incidenza di queste infezioni? Su cosa possiamo intervenire? Sicuramente dobbiamo provarci e per farlo possiamo agire sia sul paziente (evitando di impostare a caso terapie antibiotiche pre-diagnosi) che sulla diagnostica migliorando e standardizzando i nostri processi diagnostici e in futuro avvalendoci anche di tecniche di biologia molecolare. Nel primo caso possiamo trasmettere ai pazienti, ai medici di medicina generale e ai colleghi ortopedici che non trattano infezioni periprotesiche quali sono le conseguenze di una scellerata introduzione della terapia antibiotica ovvero lo sviluppo di agenti patogeni resistenti alle terapie antibiotiche e ridurre la possibilità di ottenere un esame colturale positivo dai prelievi dei tessuti periprotesici in corso di infezione. Per quanto riguarda la diagnostica, la biologia molecolare ci potrà aiutare nell’identificare l’agente patogeno. Una delle metodiche di biologia molecolare che sembra essere più precisa nell’identificazione dei patogeni è la Next Generation Sequencing (NGS) che permette di identificare il DNA dei batteri presenti nei tessuti periprotesici. Questo ci permetterà di migliorare la diagnosi, ma resta il dubbio sulla sensibilità ai vari antibiotici dei patogeni identificati con le tecniche di biologia molecolare.

In conclusione, sebbene le infezioni colturali negative restino un dilemma, un processo diagnostico standardizzato, una appropriata selezione dell’approccio chirurgico e della terapia antibiotica in base alle caratteristiche del paziente e al tipo di infezione, un esame colturale negativo non è sempre un fattore prognostico negativo.

Reference

Diagnosis and Treatment of Culture-Negative Periprosthetic Joint Infection.

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