Radioterapia e nuovi farmaci, a Firenze la Consensus internazionale per guidare l'integrazione

Una linea guida ufficiale che consenta a qualsiasi medico di unire in sicurezza il trattamento farmacologico alla radioterapia. Con questa la finalità si è aperta a Firenze la seconda Consensus internazionale multidisciplinare sull'integrazione dei trattamenti. La due giorni, promossa e coordinata da un team di radio-oncologi dell’Azienda ospedaliero universitaria (Aou) Careggi e dai membri della Fondazione radioterapia oncologica (Fro), raccoglierà una serie di risultati che verranno pubblicati in un documento ufficiale e successivo. Diverse le questioni poste sui tavoli, divisi in base alla localizzazione del tumore (mammella, prostata e rene, testa-collo): si va dalla sicurezza delle terapie farmacologiche alle interazioni fino agli effettivi benefici. “Attraverso un'analisi così dettagliata sarà possibile definire con precisione i relativi livelli di evidenza: quanto più solida e certa risulterà l'evidenza scientifica, tanto più facilmente queste combinazioni terapeutiche potranno essere integrate nella pratica clinica quotidiana di tutti i medici”, spiega Lorenzo Livi, direttore SOD Radioterapia Oncologica dell’Aou Careggi e professore ordinario di Radioterapia Oncologica all'Università degli Studi di Firenze.

Uniformare l’approccio

Il confronto fra gli esperti italiani e stranieri, ma anche con le associazioni, quali Europa donna e Breast cancer now, giunge dopo un anno di lavoro preparatorio. “In uno scenario in cui i pazienti oncologici hanno oggi a disposizione una pluralità di opzioni farmacologiche e importanti innovazioni nei trattamenti locali e radioterapici, il confronto multidisciplinare diventa fondamentale per ottimizzare e uniformare le scelte terapeutiche”, afferma Massimo Di Maio, presidente dell’Associazione italiana di oncologia medica (Aiom). “Uniformare l'approccio significa anche confrontarsi su temi che difficilmente costituiscono il quesito specifico di uno studio clinico, come l'integrazione di più modalità di trattamento, che risultano cruciali nella gestione quotidiana. La conferenza quindi affronta quelle decisioni cliniche e quelle problematiche legate all'integrazione dei trattamenti che altrimenti rischierebbero di non essere discusse in modo sistematico”. 

La corretta combinazione 

Negli ultimi vent'anni il numero di farmaci disponibili è aumentato. “Il ritmo rapido con cui queste terapie vengono introdotte sul mercato però non concede agli scienziati il tempo necessario per valutarne la sicurezza, quando somministrate in combinazione con la radioterapia”, osserva Icro Meattini, direttore breast unit dell’Aou Careggi, coordinatore del tavolo dedicato al tumore alla mammella. Anche la radioterapia si è evoluta, grazie a nuove tecniche più precise ed efficaci che permettono sia di ridurre la tossicità sia di potenziare l'efficacia del trattamento. I vantaggi derivanti da un'integrazione sicura ed efficace tra radioterapia e terapia farmacologica sono molteplici: “oggi – continua Meattini – accade talvolta che un trattamento radioterapico venga omesso per il timore di un aumento degli effetti collaterali legati all'uso contemporaneo di un farmaco. Avere la certezza della sicurezza di questa associazione consente invece allo specialista di prescrivere la terapia in modo appropriato e di affiancarvi un trattamento ad intento curativo come la radioterapia moderna”. 

Migliorare la qualità di vita delle pazienti  

Oggi la sopravvivenza a cinque anni per le pazienti con diagnosi di tumore al seno supera abbondantemente l'80%. Non si tratta solo di sopravvivenza, ma anche di qualità della vita. “La chirurgia mantiene un ruolo fondamentale, ma è molto meno invasiva e si limita all'asportazione del tumore e alla stadiazione circoscritta dei linfonodi ascellari. Il secondo ambito che ha visto progressi straordinari è la radioterapia”, Philip Poortmans, Radiation Oncology department of Radiation Oncology, Iridium Netwerk ZAS Hospitals di Wilrijk-Antwerp (Belgio). “Ricordo i primi tempi, quando quasi tutte le pazienti soffrivano di effetti collaterali, come reazioni cutanee, problemi di deglutizione, difficoltà ad alimentarsi e, a distanza di tempo, fibrosi dei tessuti e alterazioni della pelle. Oggi la situazione è profondamente diversa: la grande maggioranza delle pazienti, al termine del percorso, riferisce di aver affrontato il trattamento senza particolari problemi, al più con il solo disagio di doversi recare in ospedale per le sedute. Inoltre, il ciclo di cura si è ridotto dalle 25-33 sedute di un tempo alle 5-15 attuali, alleggerendo notevolmente l'impatto complessivo e riducendo in modo significativo gli effetti collaterali, sia precoci sia tardivi”.

Nuovo ruolo per la radioterapia

Per quanto riguarda il rene, solo qualche decennio fa, si riteneva che la radioterapia non fosse efficace: non esistevano farmaci specifici e la sopravvivenza per i pazienti con malattia metastatica era inferiore a un anno. Oggi lo scenario è radicalmente cambiato. “La svolta è arrivata dalla comprensione dei meccanismi biologici alla base della neoplasia, che non risponde alla classica chemioterapia. Di conseguenza, l'approccio terapeutico moderno esclude la chemioterapia per concentrarsi sull'immunoterapia e su farmaci mirati ad azione anti-angiogenica, capaci cioè di bloccare la formazione dei vasi sanguigni che nutrono il tumore. Anche le nuove tecnologie hanno trasformato il ruolo della radioterapia, rendendo possibile l'erogazione di dosi elevate di radiazioni su volumi estremamente circoscritti”, spiega Giulio Francolini, oncologo radioterapista del Sod radioterapia oncologica dell’Aou Careggi, coordinatore del tavolo dedicato al tumore del rene e della prostata. La sfida attuale risiede nell'integrazione sinergica tra i due trattamenti. “Poiché le opzioni farmacologiche per il tumore renale sono quantitativamente inferiori rispetto ad altre patologie come il tumore della mammella o della prostata, la combinazione con la radioterapia offre vantaggi strategici concreti. Ad esempio, nei casi in cui si verifica una minima progressione della malattia limitata a sole una o due sedi, la radioterapia consente di trattare miratamente tali lesioni, ritardando la necessità di sostituire il farmaco in uso e prolungandone l'efficacia”. Sul carcinoma renale, Francolini ha aggiunto che è appena partito uno studio dell’Airc, in cui sono coinvolti 30 centri italiani e arruolato pazienti con tumore renale primario. Il suo obiettivo è valutare se questi pazienti debbano essere sottoposti a intervento chirurgico o se la radioterapia possa essere un'alternativa valida, oppure se non sia necessario alcun intervento. 

Buone prospettive nel carcinoma prostatico

Se diagnosticato in fase precoce, il tumore alla prostata è altamente curabile. Per questo motivo è fondamentale che ogni uomo sia consapevole del proprio livello di rischio. “Quando l'individuazione avviene tempestivamente, è spesso sufficiente un singolo trattamento per raggiungere la guarigione completa”, commenta Alison Tree, oncologa radioterapista del Royal Marsden Hospital di Londra.

La neoplasia però non viene sempre identificata nelle prime fasi. “In contesti più avanzati – precisa Tree – i risultati migliori si ottengono combinando la terapia locale, solitamente la radioterapia, con trattamenti farmacologici integrati. Negli ultimi anni si sono registrati straordinari progressi grazie all'introduzione di nuovi farmaci mirati contro il tumore prostatico, che agiscono in forte sinergia con la radioterapia. Queste nuove opzioni farmacologiche sono molto ben tollerate e consentono di mantenere la malattia sotto controllo per periodi di tempo significativamente più lunghi, spesso per molti anni”.

Aspettative dai nuovi farmaci

I tumori del distretto testa-collo, oggi al settimo posto tra le neoplasie più frequenti in Europa, colpiscono sedi anatomiche coinvolte nella fonazione e nella deglutizione e per questo incidono pesantemente sulla quotidianità e sui rapporti interpersonali. Nelle fasi precoci, la radioterapia viene usata come cura primaria alternativa alla chirurgia nel 35% mentre negli stadi localmente avanzati (circa il 60% delle diagnosi) viene invece somministrata da sola, affiancata alla chemioterapia per salvare l'organo o dopo la chirurgia a completamento del trattamento. Migliorare l'integrazione tra le tecniche radianti e le nuove terapie sistemiche è quindi un obiettivo strategico per tutti i medici oncologi. “L'opportunità davvero entusiasmante riguarda oggi ciò che la radioterapia compie sul tumore in modo che sia più visibile al sistema immunitario, potenziando la risposta tramite i trattamenti successivi”, osserva Kevin Harrington, honorary consultant clinical oncologist del Royal Marsden Nhs Foundation Trust e St. George’s Hospital di Londra. Nello specifico del cancro del testa-collo, sono stati introdotti farmaci che mirano alla malattia HPV-negativa. “Ci sono anche studi interessanti sui vaccini e su altri modi per ricondizionare essenzialmente, o come mi piace pensare, ‘scolpire’ il tumore per modificarne la forma, così che quando viene introdotta l'immunoterapia si ottengano i massimi benefici. Stiamo iniziando a vedere i primi risultati per questo tipo di approcci proprio ora, e credo che sia lì che avverranno i grandi progressi: farmaci che mirano al recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR), anticorpi bispecifici e anticorpi farmaco-coniugati (ADC)”.