Lesione del legamento crociato anteriore nel paziente con fisi aperte: stato dell’arte e sviluppi recenti

Il punto cardine della gestione moderna è la corretta valutazione dell’età scheletrica e della crescita residua del ginocchio. L’età cronologica è infatti un parametro inaffidabile: discrepanze superiori a un anno rispetto all’età ossea non sono rare. Oltre ai metodi predittivi classici (Menelaus, Anderson-Green, Dimeglio), negli ultimi anni si è affermata la valutazione diretta della maturazione fisaria tramite risonanza magnetica del ginocchio. L’analisi sistematica dell’epifisi tibiale prossimale su sezioni sagittali consente una stratificazione pratica in prepubescenti, adolescenti giovani e adolescenti prossimi alla maturità, facilitando la scelta tecnica e la stima del rischio di disturbo di crescita.

Anche l’indicazione terapeutica è stata strutturata attraverso algoritmi clinico-radiologici che integrano età scheletrica, tipo di lesione meniscale, grado di lassità rotatoria, presenza di bone bruise e meccanismo traumatico. Nei casi a basso punteggio è possibile proporre un periodo di trattamento conservativo supervisionato, con follow-up clinico e RM seriata; tuttavia, i tassi di fallimento non sono trascurabili e aumentano nei pazienti prossimi alla maturità, nei quali le lesioni meniscali (in particolare ramp lesion e lesioni radicolari laterali) sono frequenti e spesso sotto-diagnosticate.

Sul piano chirurgico, le tecniche si distinguono in physeal-sparing e physeal-respecting. Nei prepubescenti con ampia crescita residua, le tecniche extrafisarie “over-the-top” con tenodesi laterale evitano tunnel ossei e mostrano bassi tassi di ri-rottura e ridotta incidenza di disturbi assiali. Le ricostruzioni all-epiphyseal, con tunnel interamente epifisari, permettono un posizionamento più anatomico del graft ma richiedono elevata precisione tecnica. Nei pazienti con meno di due anni di crescita residua, le tecniche transfisarie rappresentano un’opzione valida, purché vengano rispettati principi rigorosi: tunnel di piccolo diametro, orientamento il più possibile verticale e assenza di impianti o bone plug attraverso la fisi.

Un’evoluzione significativa degli ultimi anni è l’associazione di procedure extra-articolari laterali (LET/LEAP) nei pazienti ad alto rischio (ipermobilità, sport di pivoting, elevata lassità rotatoria), con riduzione documentata dei tassi di ri-rottura.

Gli outcome funzionali sono generalmente buoni, con ritorno allo sport nell’80–90% dei casi; tuttavia, i tassi di ri-rottura rimangono più elevati rispetto all’adulto. I disturbi di crescita maggiori sono relativamente rari (circa 2–4%), più frequentemente associati a tecniche transfisarie o a errori tecnici, e nella maggior parte dei casi gestibili in modo conservativo.

In sintesi, la gestione del LCA nel paziente con fisi aperte richiede un approccio personalizzato basato sull’età scheletrica, sulla crescita residua e sul profilo di rischio individuale. L’integrazione di strumenti RM-specifici per la valutazione della maturità ossea, algoritmi decisionali strutturati e tecniche physeal-sparing sempre più raffinate rappresenta il principale avanzamento concettuale verso una chirurgia predittiva e biologicamente rispettosa.

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IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli