Gli SGLT-2 inibitori superano i DPP-4i nel prevenire la mortalità nel diabete tipo 2: lo studio

Un'ampia analisi, pubblicata su BMJ Open Diabetes Research & Care, ha dimostrato che gli inibitori SGLT-2 riducono significativamente la mortalità prematura nei pazienti con diabete di tipo 2, anche in popolazioni molto più eterogenee rispetto a quelle arruolate nei trial registrativi.

Attualmente, il trattamento farmacologico di prima scelta per il diabete tipo 2 resta la metformina in monoterapia; gli inibitori SGLT-2 sono raccomandati in aggiunta solo in presenza di fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi, come cardiopatia ischemica o scompenso cardiaco cronico.

I ricercatori hanno analizzato i dati anonimizzati di 60.000 pazienti nel Regno Unito, ai quali era stato prescritto tra il 2014 e il 2022 empagliflozin (un inibitore SGLT-2) oppure un inibitore della dipeptidil-peptidasi 4 (DPP-4i) come alternativa ipoglicemizzante. I risultati mostrano che i pazienti trattati con l'inibitore SGLT-2 avevano un rischio di morte prematura inferiore del 24% rispetto a quelli in terapia con DPP-4i, su un follow-up medio di tre anni. Tradotto in termini clinicamente immediati: una vita salvata ogni 47 pazienti trattati nell'arco di tre anni.

Secondo la Relazione al Parlamento 2024 del Ministero della Salute, i pazienti con diabete tipo 2 diagnosticato sono quasi 4 milioni e, traslando questi dati all’intera popolazione italiana, il numero di decessi potenzialmente evitabili salirebbe a circa 28.000 ogni anno: un dato che, da solo, misura la posta in gioco della discussione in corso sulle linee guida di prima linea.

"Il nostro studio dimostra che questo farmaco funziona molto bene in una gamma molto più ampia di persone con diabete di tipo 2 rispetto a quanto avessimo prove in precedenza" ha dichiarato il primo autore, il Dr. David Ryan "I nostri risultati supportano le linee guida provvisorie del NICE che ne propongono l'utilizzo come trattamento di prima linea per il diabete di tipo 2, in aggiunta alla metformina, una svolta importante che riguarderebbe milioni di persone. Il tipico paziente con diabete di tipo 2 potrebbe vivere più a lungo con queste compresse."

Gli inibitori SGLT-2 agiscono bloccando le proteine co-trasportatrici sodio-glucosio di tipo 2 a livello renale, impedendo il riassorbimento del glucosio in eccesso nel circolo ematico: il glucosio rimane nel filtrato renale e viene eliminato con le urine, abbassando così la glicemia indipendentemente dall'insulina.

L'elemento metodologico qualificante è l'approccio di "trial emulation": il team ha applicato ai dati di real world i principi chiave del disegno degli studi randomizzati — definizione rigorosa dei criteri di inclusione e pre-specificazione dell'analisi — per minimizzare i bias tipici delle analisi su big data da cartelle cliniche. Il gruppo analizzato era notevolmente più ampio e rappresentativo rispetto a quello del trial EMPA-REG OUTCOME, su cui si è modellata l'analisi: soltanto uno su cinque dei pazienti "real world" sarebbe stato eleggibile per quel trial, che richiedeva malattia coronarica accertata e un buon controllo glicemico.
Il Dr. Patrick Bidulka, tra gli autori, ha sottolineato il valore metodologico dello studio: "Mostriamo come i dati dei pazienti, attraverso le cartelle cliniche elettroniche, possano essere utilizzati in modo sicuro per integrare le evidenze dei trial randomizzati e migliorare gli outcome clinici."

Lo studio è stato inviato al NICE nell'ambito della consultazione per l'aggiornamento delle linee guida, che potrebbe segnare una svolta nella gestione di milioni di pazienti.

"I trial clinici reclutano spesso popolazioni altamente selezionate, e i loro risultati non sempre si generalizzano alla persona con diabete di tipo 2 nella vita reale" conclude il senior author Dr. Anoop Shah. "La nostra analisi real world colma un importante gap di evidenza e supporta un uso più ampio degli inibitori SGLT-2 nella pratica clinica."

Matteo Vian