Preservazione della fertilità, nuove linee guida per pazienti oncologiche

Nuove linee guida per la pratica clinica definiscono raccomandazioni per la preservazione della fertilità femminile, rivolte a donne che devono affrontare terapie gonadotossiche per tumori maligni e patologie benigne. Il documento fornisce raccomandazioni chiave su valutazione della fertilità, crioconservazione di ovociti ed embrioni, crioconservazione e trapianto di tessuto ovarico.

Le linee guida, sviluppate seguendo le indicazioni hanno valutato nove quesiti clinici per ciascun quesito sono state condotte revisioni sistematiche su modello Cochrane. Il documento è stato elaborato da un gruppo multidisciplinare cinese e pubblicato su Frontiers in Gynecology. Gli outcome critici considerati includono gravidanza e tasso di nati vivi dopo preservazione, recidiva del tumore e sopravvivenza per le pazienti oncologiche, e salute neonatale.

Per le pazienti che devono iniziare il trattamento oncologico entro due settimane, le linee guida raccomandano condizionatamente il protocollo random-start, che consente di recuperare mediamente un ovocita maturo in più rispetto al protocollo convenzionale con significativo risparmio di tempo. Una raccomandazione forte riguarda la co-somministrazione di letrozolo (2,5-5,0 mg/die) durante la stimolazione ovarica: che consentirebbe di mantenere i livelli di estradiolo controllati senza ridurre gli ovociti recuperati, cruciale nelle pazienti con tumori ormono-sensibili come il carcinoma mammario.

Per la crioconservazione del tessuto ovarico, le linee guida non esprimono preferenza tra congelamento lento e vitrificazione. La maggior parte delle gravidanze riportate deriva da tessuto congelato lentamente (tasso gravidanza 0,38; nati vivi 0,31), mentre i dati sulla vitrificazione sono ancora limitati.

Una raccomandazione forte supporta gli agonisti del GnRH per la protezione ovarica durante chemioterapia. La meta-analisi di diciassette trial controllati mostra che la somministrazione di GnRH-a riduce significativamente l'insufficienza ovarica prematura, con riduzione assoluta di 179 casi ogni 1.000 pazienti, aumentando i tassi di gravidanza (+0,10) e nati vivi (+0,21).

Per pazienti oncologiche sessualmente mature, le linee guida suggeriscono debolmente la crioconservazione di ovociti rispetto al tessuto ovarico, con tassi di gravidanza (0,43 vs 0,35) e nati vivi (0,33 vs 0,27) leggermente superiori. I tassi di recidiva tumorale sono comparabili (0,09 vs 0,08). La crioconservazione di tessuto rimane l'unica opzione per pazienti prepuberi o che non possono sottoporsi a stimolazione ovarica. Riguardo alla sicurezza oncologica, il tessuto ovarico dovrebbe essere sottoposto a esame istologico di routine. Per tumori a rischio intermedio si raccomanda la combinazione di istologia, immunoistochimica e PCR; per tumori ad alto rischio il trapianto è generalmente sconsigliato.

La valutazione della fertilità dovrebbe combinare età, AMH e conta follicoli antrali, migliorando sensibilità e specificità. Per il trapianto di tessuto ovarico viene fortemente raccomandata la sede ortotopica rispetto a quella eterotopica, con numero medio di ovociti recuperati superiore (15,6 vs 10,6) e maggior numero di embrioni disponibili (10,0 vs 2,0).

Per pazienti con riserva ovarica diminuita, si suggerisce la crioconservazione di ovociti per donne post-puberi e di tessuto ovarico per prepuberi. Per donne oltre 38 anni con DOR severa (AMH <0,5 ng/mL) le tecniche di preservazione non sono raccomandate.

Il panel evidenzia la necessità di studi clinici su larga scala, con l'impegno di aggiornare le raccomandazioni man mano che emergeranno nuovi dati. Le linee guida sottolineano l'importanza del processo decisionale condiviso. Per i limiti di età, si raccomanda un limite superiore di 35 anni per la crioconservazione di tessuto ovarico, 40 anni per ovociti, estensibile fino a 45 anni per specifiche patologie dopo valutazione multidisciplinare. I centri dovrebbero disporre di team multidisciplinari con accesso a professionisti della salute mentale e consulenti genetici.