Traumatologia del piede e della caviglia: i distacchi epifisari

I distacchi epifisari della tibia e del perone distale rappresentano circa il 10-25% dei distacchi epifisari totali.
Scomposizioni rilevanti sono infrequenti, per via della presenza di un periostio spesso.

Come in altri distretti corporei, è documentata una buona capacità di rimodellamento delle deformità post-traumatiche, sullo stessi del movimento in assenza di vizi rotazionali: seppur con potenzialità differenti in base all’età, sono peranto ben tollerate scomposizioni sino a 5°-10° grado sul piano frontale (varo-valgo) e 10°-15° sul piano sagittale (procurvato-recurvato).

I distacchi epifisari della tibia distale possono essere distinti, secondo la classificazione di Salter-Harris, in 5 tipi:

1. Tipo I: si tratta di un distacco epifisario puro, invero piuttosto raro, riscontrato talora in caso di maltrattamenti

2. Tipo II: si tratta di un distacco epifisario misto, con rima di frattura diretta verso la diafisi; è la tipologia più frequente e solitamente consegue a trauma distorsivi di caviglia in rotazione esterna. Può essere associato o meno a frattura di perone. In caso di questo tipo di lesione, per la valutazione della rotazione del frammento distale è necessario ricorrere a studio Tc.

3. Tipo III e IV: sono distacchi epifisari più rari, con irradiazione della frattura rispettivamente ad epifisi e ad epifisi e diafisi contemporaneamente. In genere, seguono a traumatismi in supinazione ed inversione. Appartengono a queste due classi, due particolari tipologia di fratture, ovvero la frattura di Tillaux e la frattura triplana.

La frattura di Tillaux prende il nome da Paul Jule Tillaux, il quale, nel 1876, individuò per via sperimentale il meccanismo traumatico della lesione: eccessive trazioni in rotazione esterna da parte del legamento tibio-peroneale anteriore potevano comportare distacchi del processo anteriore. La cartilagine di accrescimento ossifica dalla porzione mediale a quella laterale (vedi figura 1), rendendo così il frammento della tubercolo tibiale anteriore più suscettibile al distacco.

Si verifica ad una ad un’età maggiore rispetto alla triplana; in caso di scomposizione eccessiva, il trattamento si basa su riduzione e sintesi con viti cannulate o fili di Kirschner. Dal momento che si verifica a cartilagine di accrescimento pressoché consolidata è tollerata la sintesi con vite cannulata trapassante la fisi.

La seconda, la frattura triplana, fu originariamente descritta da descritta da Marmor nel 1970. Il suo nome è dovuto ai 3 piani dello spazio nei quali si propaga: il piano sagittale, trasverso e coronale (figura 2)

Figura 2

Si tratta quindi di una combinazione di una lesione di Salter Harris tipo II a livello della metafisi tibiale (piano coronale - proiezione laterale) e di una lesione di Salter Harris tipo III a livello dell’epifisi (piano assiale - proiezione antero posteriore).

Soventemente è costituita da 3 frammenti se l’età è inferiore ai 10 anni e da 2 frammenti se l’età è maggiore di 10 anni.

La tomografia assiale computerizzata è la metodica di scelta per studiare questo tipo di fratture e permette anche di ottenere diagnosi differenziale con la frattura di Tillaux, che riguarda solo l’epifisi, e per un adeguato planning chirurgico (fig.3,4, 5, 6 e 7).

Il trattamento di scelta per le fratture scomposta è la riduzione anatomica e la sintesi, per via percutanea o cielo aperta, con viti cannulate.

Figure 3 & 4

Figura 5, 6 & 7 

I traumi in inversione possono causare distacchi epifisari di tipo I o II del perone distale; se composti, sono spesso diagnosticati tardivamente, al riscontro di presenza di reazione periostale. Anche in questo caso, se la scomposizione dei frammenti fosse eccessiva, ovvero esulasse le potenzialità di rimodellamento, sarebbe indicato intervento di riduzione e sintesi. I mezzi di sintesi di scelta per questa tipologia di lesione sono i fili Kirschner.

Le lesioni osteocondrali dell’astragalo sono classificate secondo Bernd and Harty in 4 stadi: I area di compressione subcondrale; II frammento osteocondrale parzialmente distaccato; III frammento osteocondrale completamento distaccato; IV frammento osteocondrale avulso in articolazione.

Una corretta valutazione di queste lesioni prevede uno studio tramite Risonanza Magnetica Nucleare; gli ultimi due stadi prevedono un intervento chirurgico, se possibile anche in artroscopia.

Alcune fratture del piede sono meno frequenti in età pediatrica; per esempio le fratture dell’astragalo dovute a forze di taglio e le fratture del calcagno, prevalentemente extra-articolari.

L’eventuale scomposizione articolare non è mai importante come nelle fratture dell’adulto e la plasticità dell’osso rende favorevole la prognosi anche con il trattamento conservativo.

I distacchi epifisari del piede sono rari, in virtù della particolare configurazione anatomia dei nuclei e delle cartilagini di accrescimento delle ossa del piede pediatrico, rappresentando nel loro complesso il 7% di tutti i distacchi epifisari del bambino. In linea di principio riguardano le ossa lunghe del piede, ovvero i metatarsi e le falangi.

Anche in questo caso, possono essere classificati secondo la classificazione di Salter-Harris ed il loro trattamento dipende essenziale da tre fattori:

- scomposizione

- interessamento articolare

- capacità di rimodellamento rispetto all’età

Particolare attenzione deve essere posta per i distacchi epifisari delle ossa del I dito; in caso di fratture tipo Salter-Harris di tipo III – IV della prima falange, anche queste classificabili come lesioni transizionali, è necessario ricorrere a chirurgia in tutti casi di coinvolgimento di più del 30% della superficie articolare o di scalino articolare più di 2 mm.

Il mancato raggiungimento di una accurata riduzione anatomica comporta un elevato rischio di artrosi della I MTF. I mezzi di sintesi maggiormente utilizzati sono i fili di K e talora microviti headless.

Altrettanto particolare è il quadro della frattura di Pinckney, ovvero di distacco epifisario tipo Salter-Harris II di F2 di I dito, con associata avulsione ungueale. Analoga alla frattura di Seymour nella mano, a tutti gli effetti, è da considerarsi come una frattura esposta e come tale deve essere trattata (figura 8)

Figura 8

La maggior parte dei distacchi epifisari delle falangi intermedie e distali sono di tipo II e anche in questo caso il ricorso alla chirurgia dipende dal grado di scomposizione e dall’età del paziente. Deformità sul piano frontale (varo-valgo) o rotazionali (ad eccezione di V dito), con meglio tollerati che difetti sul piano sagittale, per il rischio di alterato carico.

Bibliografia

1 N. E. Green et all. Traumatologia dell’apparato muscolo-scheletrico in pediatria, Capitolo 14. 1998 Verduci Editore.

2 Campbell’s Operative Orthopaedics, Part XII, Fractures and Dislocations. 1998 S. Terry Canale

3 R Kay et. al. , Pediatric foot fractures: evaluation and treatment, J Am Acad Orthop Surg 2001 Sep-Oct;9(5):308-19.

4 J Jalkanen et. al., Physeal Fractures of Distal Tibia: A Systematic Review and Meta-analysis, J Pediatr Orthop 2021 Aug 1;41(7):e506-e511.

5 J Nóbrega et. al. , Pinckney fracture: do not underestimate trauma of the distal phalanx of the hallux, BMJ Case Rep, 2021 Sep 13;14(9):e244985

Dott.ssa Cecilia Pasquali, S.C. Ortopedia e Traumatologia, ASST-Valle Olona, Busto Arsizio
Dott. Giacomo Riva, SSD Ortopedia Pediatrica, ASST Settelaghi, Varese