Prescrizione di testosterone: scostamento dalle linee guida e variabilità specialistica

Al congresso ENDO 2025 della Endocrine Society, tenutosi a San Francisco, è stato presentato uno studio che ha evidenziato una bassa aderenza alle linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’ipogonadismo maschile, con differenze significative tra medici di medicina generale e specialisti. I risultati suggeriscono che la pubblicità diretta al consumatore e la diffusione delle cosiddette cliniche per il «low T» contribuiscono a creare aspettative nei pazienti che ostacolano l’applicazione di una pratica clinica basata sulle evidenze.

Lo studio, coordinato da Petra Pederson (Scripps Clinic/Green Hospital, San Diego), si è articolato in due fasi. La prima ha previsto una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche di 269 uomini trattati con terapia sostitutiva con testosterone (TRT) dal 1° gennaio 2019 al 30 giugno 2023. L’obiettivo era valutare il rispetto delle raccomandazioni contenute nella linea guida della Endocrine Society pubblicata nel 2018. Il 67.3% delle prescrizioni proveniva da medici di medicina generale (54% medicina interna e 13% medicina di famiglia), mentre il 32.7% da specialisti (25% urologia e 8% endocrinologia). La durata media del trattamento è risultata pari a 25 mesi, con il 72.1% dei pazienti che ha proseguito la terapia per almeno un anno.

I criteri considerati per definire l’aderenza comprendevano: conferma diagnostica dell’ipogonadismo tramite almeno due prelievi mattutini con livelli di testosterone totale inferiori a 264 ng/dL; identificazione dell’eziologia mediante misurazione di ormone luteinizzante (LH) e ormone follicolo-stimolante (FSH), con eventuali approfondimenti laboratoristici o strumentali; monitoraggio terapeutico del testosterone totale a 3-6 mesi e a 12 mesi; monitoraggio di sicurezza attraverso la valutazione dell’ematocrito al basale e a 3-6 mesi, con riduzione della dose o sospensione della terapia in caso di valori superiori al 54%. Solo il 5,9% dei prescrittori ha rispettato tutti e quattro i criteri, con un’aderenza significativamente maggiore tra gli specialisti (11,4%) rispetto ai medici di base (3,3%; P = 0.009).

L’analisi dei singoli criteri ha mostrato ulteriori scostamenti: il 17.8% dei pazienti non aveva livelli di testosterone bassi prima dell’inizio della terapia, con una prevalenza del 21% tra i medici di base contro il 10.2% tra gli specialisti (P =0 .023). Il dosaggio del testosterone a 3-6 mesi è stato effettuato nel 50% dei casi totali, nel 44.1% dei casi da parte dei medici di base e nel 62.5% da parte degli specialisti. La verifica dell’ematocrito nello stesso intervallo è stata eseguita nel 54% complessivo, nel 48% da parte della medicina generale e nel 65.3% dagli specialisti, con differenze statisticamente significative (P = 0.01 e P = 0.06 rispettivamente).

Confrontando le due specialità, gli endocrinologi si sono dimostrati più diligenti rispetto agli urologi nel seguire tutti i criteri (23.8% vs 7.5%; P = 0.054), in particolare per quanto riguarda la determinazione dell’eziologia mediante dosaggio di LH e FSH (85.7% vs 16.4% per LH; P < 0.001). Secondo gli autori, tale differenza potrebbe riflettere il diverso tipo di pazienti seguiti, con una prevalenza di disturbi sessuali negli ambulatori urologici e una maggiore pressione alla prescrizione.

La seconda fase dello studio ha coinvolto un sondaggio rivolto a 51 medici Scripps, di cui il 74% operanti in medicina generale (41% medicina interna, 33% medicina di famiglia), il 18% endocrinologi e l’8% urologi. Tutti hanno riferito di aver incontrato almeno un paziente negli ultimi sei mesi che ha richiesto la TRT. Gli specialisti hanno dichiarato maggiore familiarità con le linee guida e una maggiore frequenza prescrittiva rispetto ai medici di base. Il 74.5% ha ritenuto la pubblicità diretta e le cliniche specializzate in testosterone una problematica rilevante per la sanità pubblica, mentre il 76.5% ha auspicato l’introduzione di strumenti educativi supplementari.

Le barriere segnalate dai clinici nell’aderire alle linee guida includevano disinformazione derivante da pubblicità e social media, contraddizione tra le raccomandazioni basate sulle evidenze e le pratiche delle cliniche commerciali, insoddisfazione dei pazienti quando le linee guida non corrispondono alle loro aspettative, sintomi vaghi e soggettivi, e variabilità nei test diagnostici. Presso l’istituzione promotrice dello studio è in corso un programma di miglioramento della qualità per affrontare queste criticità.

Pederson ha precisato che la soglia di testosterone adottata dalla American Urological Association (< 300 ng/dL) potrebbe aver determinato una sottostima dell’aderenza alle linee guida nel campione analizzato. Ha inoltre segnalato che un numero limitato di medici di base era responsabile di un’elevata quota di prescrizioni, fatto che può influenzare la generalizzabilità dei risultati.

Interpellato in merito, il professor Shalender Bhasin (Harvard Medical School e Brigham and Women’s Hospital, Boston), autore principale della linea guida della Endocrine Society, ha confermato la coerenza dei dati presentati con quelli rilevati in uno studio condotto anni prima presso il sistema Veterans Administration (VA), dove successive iniziative sistemiche hanno migliorato in modo sostanziale l’aderenza alle raccomandazioni. Bhasin ha anche sottolineato che la prescrizione di testosterone ha avuto oscillazioni nel tempo, con un calo nel 2013 in seguito a un avviso della FDA sul rischio cardiovascolare e una successiva ripresa a partire dal 2017 in relazione ai risultati del trial TRAVERSE, che ha evidenziato la sicurezza cardiovascolare della terapia.

Secondo Bhasin, la crescita attuale delle vendite di testosterone si accompagna a una persistente sotto-diagnosi dell’ipogonadismo maschile, delineando così un quadro di sovrautilizzo e sottoutilizzo simultanei.

Nel corso della sessione, la moderatrice Ismat Shafiq (University of Rochester) ha ribadito l’importanza di una diagnosi accurata. In molti pazienti, infatti, la riduzione del testosterone totale può essere legata a obesità o apnee ostruttive del sonno, mentre il testosterone libero risulta nei limiti; in questi casi, un intervento mirato sul peso e sul sonno può correggere la condizione senza ricorrere alla terapia ormonale. In presenza di valori ridotti di testosterone totale e libero, l’ipogonadismo può invece derivare da patologie reversibili, come prolattinomi, macroadenomi ipofisari o ipotiroidismo primario: il trattamento della condizione sottostante permette di risolvere l’ipogonadismo migliorando la qualità di vita. Infine, Shafiq ha osservato che molti pazienti tendono a credere erroneamente che livelli più elevati di testosterone siano sempre auspicabili: è quindi essenziale un’attività educativa per promuovere l’appropriatezza prescrittiva.