Contrastare l’obesità oggi, tra innovazione clinica e lotta allo stigma

Sono finalmente disponibili in Italia nuovi farmaci attesi da tempo: in particolare, gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1RA) e ora anche i dual agonist (GLP1 + GIP), che mimano ormoni naturali intestinali stimolando il rilascio di insulina e contribuendo al controllo glicemico nel diabete di tipo 2. Queste terapie si dimostrano efficaci anche nella gestione del peso nei pazienti con obesità, cambiando l’approccio clinico a questa condizione. Il tema è stato al centro del “3° AME Obesity Update: trattamento dell’obesità e delle sue complicanze” (Albano Laziale, 28-29 giugno), promosso da AME (Associazione Medici Endocrinologi) presso l’Ospedale Regina Apostolorum – Gruppo Lifenet Healthcare.

Secondo i dati ISTAT, l’obesità è aumentata del 38% tra il 2003 e il 2023, coinvolgendo circa 6 milioni di italiani. L’incremento è marcato soprattutto tra i giovani adulti (18-34 anni), passati dal 2,6% al 6,6%, con un’incidenza triplicata tra le donne, che oggi rappresentano il 10% di questa fascia. In aumento anche le percentuali tra i 35-44enni e gli over 74.

«I nuovi farmaci», spiega il dott. Andrea Frasoldati, Presidente AME, «rappresentano uno strumento terapeutico innovativo in grado di modificare la storia naturale della malattia, in sinergia con un ampio armamentario di altre opzioni di trattamento come il counselling dietologico e psicoterapico, la chirurgia bariatrica quando indicata. A portare il “peso” maggiore dell’obesità sono tradizionalmente le donne che pagano un prezzo più alto, rispetto all’uomo, in temini di stigma sociale e di colpevolizzazione, a causa di barriere culturali e modelli estetici dominanti, talora di implicazione sessista, che hanno portato a idealizzare una bellezza femminile tendente alla magrezza. Diversamente dal maschio in cui qualche chilo in eccesso viene erroneamente interpretato come segno di benessere. Non vanno poi trascurate», conclude Frasoldati, «le implicazioni sulla fertilità e gravidanza nella donna con obesità esposta a importanti rischi per sé e per il nascituro».

Numerosi i rischi associati all’obesità femminile nel percorso verso la maternità: difficoltà nel concepimento, aborti, parto pretermine, diabete gestazionale, disturbi fetali.

«I nuovi trattamenti farmacologici, specificatamente gli analoghi recettoriali del GLP1», prosegue la dott.ssa Silvia Irina Briganti, membro della commissione obesità AME «possono essere finalizzati anche a ridurre il peso “in vista” di una eventuale gravidanza. Tuttavia, al riguardo, gli studi sono pochi per la difficoltà a effettuare studi clinici randomizzati in questa specifica fascia di popolazione e per la recente introduzione in Italia. Pertanto», sottolinea Briganti, «le ridotte evidenze, soprattutto in termini di sicurezza, spingono ad un uso cautelativo. La somministrazione di GLP1 e dual agonist richiede, ad esempio, l’“obbligo” di sospensione di semaglutide e tirzepatide nei due mesi che precedono il concepimento o in caso della liraglutide, oggi in dismissione, di un paio di settimane. A tale proposito le donne vanno correttamente informate per evitare che incorrano in rischi soprattutto di malformazioni fetali, così come della necessità di seguire un percorso terapeutico ben definito, multidisciplinare e che coinvolga più figure professionali, in primo luogo l’endocrinologo e il ginecologo, lungo tutta la gravidanza. Quindi le donne devono essere parte attiva di un attento programma, oltre che terapeutico, anche di counselling e educazionale».

La fame emotiva rappresenta un fattore spesso sottovalutato, che può compromettere l’efficacia dei trattamenti. «Se l’aspetto emotivo non è conosciuto o non viene riconosciuto» precisa la dottoressa Simonetta Marucci, Coordinatrice Commissione Rapporti Slow Medicine di AME «si rischia di fallire nell’approccio al paziente, anche nel caso in cui si impeghi il farmaco, il quale è un supporto allo stile di vita non il sostituto. La fame emotiva caratterizza 1 obeso su 3 (35%) con disturbo alimentare compulsivo, cui si aggiunge una fascia grigia con manifestazioni sottosoglia, che possono preludere alla manifestazione di una patologia conclamata. Recenti studi sembrano dimostrare l’efficacia degli agonisti GLP1 anche nel trattamento di forme obesità in cui prevale l’aspetto compulsivo, ad esempio nel Binge Eating Disorder (BED, Disturbo da Alimentazione Incontrollata), grazie al meccanismo di azione a livello centrale che va a impattare sui centri che regolano fame, sazietà, piacere e mangiare edonico legato più a gratificazione che alla nutrizione. Oggi» aggiunge Marucci, «obiettivo della ricerca clinica è confermare l’efficacia di farmaci GLP1 anche a lungo termine e l’aderenza terapeutica stante che l’abbandono della terapia, come noto, porta a un effetto rebound del peso. Attualmente queste terapie sono legate ad almeno due criticità: la prescrivibilità, consentita solo a pazienti diabetici, l’elevato costo, non sostenibile per tutti i pazienti e comunque non in continuità, rendendo di fatto il farmaco “selettivo”. Quindi», prosegue, «anche le forme di obesità da disturbo compulsivo richiedono un approccio multidisciplinare che preveda il confronto fra medico internista, endocrinologo, nutrizionista/dietista con una azione di counselling educativi sul paziente, in sinergia con percorso piscologico/psichiatrico di almeno due anni seguito da un periodo di follow-up dilazionato nel tempo all’interno di servizi dedicati, pubblici, ambulatoriali residenziali per i casi più gravi, ricordando che i disturbi alimentarsi sono classificati nel DSM V come malattie mentali ma si caratterizzano anche per una gravità a livello fisico, endocrinologico, cardiologico, e non solo, con un impatto sulla salute mentale».

Da evidenziare come persistano forti stigmatizzazioni sociali nei confronti delle persone con obesità, specie nei confronti delle donne, con impatti su lavoro, vita sociale, salute mentale e accesso alle cure.

«Assistiamo, nei confronti dei pazienti con obesità, a pregiudizi e stigmatizzazione esternalizzata» afferma la dott.ssa Anna Nelva, Coordinatrice Commissione Lipidologia e Metabolismo di AME «che si ripercuotono ad esempio sul mondo del lavoro portando a stimare che la persona con patologia sia priva di disciplina e di organizzazione, con effetti penalizzanti in termini di assunzione ma anche di avanzamento di carriera o a pregiudizi in ambito sociale, famigliare, in contesti scolastici con atti di bullismo fino a ripercussioni in contesti assistenziali in cui un paziente con obesità potrebbe ricevere follow-up meno ravvicinati rispetto a persone normopeso. Dall’altro», prosegue, «l'internalizzazione dei pregiudizi induce la persona con obesità ad accettare stereotipi negativi che ne minano l’autostima e innescano stati d’ansia e depressione, a loro volta causa di alterazioni dell’alimentazione che peggiorano l'obesità stessa, oltre che di maggiore difficoltà a accedere alle cure appropriate».

«Società, personale sanitario, educatori, Società Scientifiche, Istituzioni devono unire gli sforzi per contrastare pregiudizi e stigma che fanno ritenere l’obesità una conseguenza di scelte e comportamenti individuali determinati dal libero arbitrio, non da condizione patologica quale è l’obesità», sostiene Nelva. «Bisognerà lavorare anche per rimuovere i pregiudizi che spesso circondano chi si avvale di terapia farmacologica o della chirurgia bariatrica, come se avesse scelto "la via più facile" invece di affrontare il problema con volontà e autocontrollo. La disponibilità di questi nuovi farmaci così efficaci nel contrastare l'obesità è diventata anche un'occasione per una riflessione fra i clinici sugli effetti causali rilevanti di caratteristiche genetiche e pressioni di un ambiente obesogeno, oltre a far accrescere la consapevolezza su questa condizione. Per permettere al paziente con obesità di avere il massimo beneficio dalle attuali possibilità di cura, comunque, sarà necessaria una forte azione di supporto sociale e sanitario, oltre che un aiuto per superare i pregiudizi internalizzati riguardanti il peso» aggiunge infine.

Serve un cambio di paradigma nella gestione dell’obesità, sia a livello governativo che all’interno del sistema sanitario, per affrontare la complessità della condizione. «Occorre un cambio di visione anche istituzionale per la cura del paziente obeso, altamente complesso» conclude Marco Chianelli, Coordinatore Commissione Obesità AME e responsabile scientifico del Congresso. «A livello governativo va posta una maggiore partecipazione attraverso l'inclusione dell'obesità in percorsi diagnostici terapeutici e con processi che possano riguardare ambienti importanti come la scuola, dove la cultura della corretta alimentazione e dell'attività fisica devono essere promosse sin dall’infanzia o negli ambienti di lavoro. A livello di sistema sanitario nazionale invece, non soltanto pubblico ma anche quello privato, il ruolo maggiore si gioca sulla gestione di oltre sei milioni di pazienti obesi, una vera pandemia, indagando con cura le diverse componenti che concorrono al sovrappeso e obesità: genetiche, ambientali, psicoemotive. Solo un approccio sistemico e collaborativo, con la partecipazione attiva di tutti gli attori impegnati nella gestione di obesità e il sovrappeso contente e consentirà di affrontare la sfida globale contro questa “pandemia”».